EMBARAZO Y EPILEPSIA.
EPILEPSIA.
Una paciente con epilepsia debe ser manejada adecuadamente desde el momento en que planee tener un hijo hasta su puerperio, siempre que se tomen las medidas adecuadas habrá una gran posibilidad de llevar a feliz término el embarazo. Para un tratamiento adecuado debe tomarse en cuenta: Anticoncepción, cuidados y planeación preconcepcional, control prenatal, manejo adecuado de anticonvulsivantes, manejo del puerperio y la lactancia.
La actividad epiléptica es el resultado de una descarga sincrónica y excesiva de numerosos neuronas las cuales se manifiestan en actividad cortical con cambios en el estado de conciencia, acompañada de actividad motora, sensorial y alteraciones del comportamiento.
Las crisis convulsivas inician casi siempre desde la infancia o bien al principio de la edad adulta; cuando éstas se presentan en el embarazo, sobre todo en el tercer trimestre, pueden ser resultado de un estado eclámptico.
Se debe diferenciar del síncope, la migraña, así como de trastornos metabólicos y cerebrales. Su diagnóstico diferencial se hace con las convulsiones de tipo eclámptico, epilepsia idiopatica, lesión ocupativa cerebral, enfermedad infecciosa tipo encefalitis o meningitis, intoxicación o abstinencia farmacológica, afecciones cerebrovasculares
Las convulsiones durante del embarazo pueden ser resultado de eclamsia, un mal control de una epilepsia previa, o mas raramente un fenómeno neurológico que causa una epilepsia de novo. Las convulsiones pueden tener repercusiones graves sobre el producto y la madre por lo cual y a pesar del aumento de la tasa de malformaciones aumente con la medicación esta no debe interrumpirse.
CONSIDERACIONES DE LA EPILEPSIA DURANTE EL EMBARAZO
Se presenta en: 1 de cada 200 embarazos.
Es la enfermedad neurológica más frecuente del embarazo después de la migraña.
Los efectos adversos mas importantes se dan cuando no hay un correcto control de las crisis convulsivas.
Las drogas pueden causar Malformaciones Congénitas (genitourinarias, cardiovasculares, motoras y DTN). Aumenta la incidencia de 2 a 3% hasta 4 a 6% de Malformaciones Comgénitas.
Se utiliza Monoterapia a las dosis mas bajas posibles, solo utilizar politerapia en caso de convulsiones no controladas.
Se dan 4 mg de Acido fólico para evitar DTN y 20 mg diarios en el último mes y 1 mg IM en el RN para evitar hemorragias neonatales y maternas.
La mayoría de las mujeres tendrá una gestación (90%) culminan sin complicaciones y un niño sano.
Las convulsiones tonicoclónicas generalizadas pueden causar hipoxia y acidosis en madre y feto, además de abruptio placentae, traumatismos, RPM, óbitos y abortos.
La tasa de convulsiones permanece sin cambios en el 50%, aumenta en el 30% y disminuye en el 20%, por efectos endócrinos, sobre el SNC, cambios en farmacocinética y en la medicación.
Disminuyen las concentraciones en el plasma de los anticonvulsivantes debido a: Una mayor acción de los citocromos hepáticos, depuración renal, aumento del volumen de distribución y disminución de las proteínas plasmáticas.
La presentación de crisis puede per se producir mayor riesgo de complicaciones. Un incremento en la aparición de malformaciones congénitas del 12.3% en neonatos que padecieron crisis durante el primer trimestre contra 4 % en quienes las tuvieron en otros periodos del embarazo
Los principios terapéuticos del manejo de las crisis convulsivas son: detenerlas a la mayor brevedad, mantener la vía respiratoria permeable, prevenir la aspiración y asegurar la oxigenación y la ventilación del binomio madre producto.
Prácticamente todos son excretados en la leche materna. Esta excreción es menor en cuanto mayor sea la unión del medicamento anticonvulsivo a las proteínas del plasma y en los neonatos la vida media de la mayoría de los medicamentos tiende a ser prolongada.
El riesgo de que hijos de padres con epilepsia desarrollen epilepsia es mayor cuando la madre es quien padece la enfermedad, aumentándose el riesgo de crisis en el neonato de madre con convulsiones y sin tratamiento
MANEJO DEL PACIENTE.
ASESORAMIENTO PRENATAL: Se debe informar sobre la teratogénesis y las posibilidad de crisis en el embarazo y parto y posibles consecuencias y complicaciones.
EVITAR FACTORES DESENCADENANTES: Alimentos, deprivación de sueño, luces, videojuegos, strees o cualquiera que el paciente identifique que disminuya su umbral a convulsiones.
NIVELES EN SUERO DE LAS DROGAS: Deben evaluarse antes de la concepción, dentro de cada trimestre y un mes después del parto, evitando al controlar sus valores toxicidad o convulsiones por dosis insuficientes.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.
ANTIEPILEPTICOS: ACCIONES Y CONSECUENCIAS.
ACIDO VALPROICO: Para convulsiones tonicoclónicas, de punta espiga y genralizadas, es de primera opción. Provoca malformaciones cardiacas, de miembros, retraso en el desarrollo, autismo, defectos endocrinológicos, etc. Sus defectos dependen mucho de la dosis y es recomendable no usar mas de 1000 mg/dia.
CARBAMAZEPINA: Es eficaz en convulsiones tonicoclónicas parciales y generalizadas. No es eficaz y puede ser deletéreo en crisis de ausencia y clónicas. Aumentan anomalías cardiacas, genitourinarias, de paladar y DTN, tiene clasificación D pero es muy útil por sus efectos beneficiosos, aumenta la teratogenicidad en politerapia.
FENOTOINA: Para convulsiones parciales y tonicoclónicas. Son niveles plasmáticos deben de estaer regulados por su neurotoxicidad cuando excede los 20 microgramos por ml. Produce hipospadias, trastornos septales y niños con Sx. Hidatídico.
FENOBARBITAL: Tan eficaz en las convulsiones tonicoclónicas como carbamazepina y fenitoina, su uso esta limitado por alterar el humor, la cognición y comportamiento.
EPILEPSIA Y ANTICONCEPTIVOS: CICLOS SEXUALES Y PROBLEMAS DE FERTILIDAD Y EFECTIVIDAD DE ANTICONCEPCION HORMONAL.
En un estudio conducido por la Asociación Británica de la Epilepsia, 51% de las mujeres con epilepsia deseaban saber la interacción entre los ACO y los anticonvulsivantes y 34% de ellas había discutido con su médico la posibilidad de un embarazo.
En Estados Unidos solo 4% de los neurólogos y ningún ginecólogo pudo describir los efectos de los seis anticonvulsivantes más comunes en uso y alrededor del 25% reportó embarazos inexplicables en sus pacientes epilépticas con uso de algún ACO
Los anticonvulsivantes disminuyen la efectividad de los ACO al aumentar la actividad de los citocromos P450 y aumentar las globulinas transportadoras de hormonas sexuales, por lo que disminuyen su efectividad y deben ajustarse las dosis.
Los ACO bajan las concentraciones de hormonas sexuales en un 40 a 50%.
ESTREGENOS, PROGESTERONA Y CICLO SEXUAL.
Los estrógenos bajan el umbral de las convulsiones, aumentando la excitabilidad del SNC, pero no se ha demostrado que aumenten el riesgo de epilepsia en mujeres no afectadas o que aumenten la frecuencia de las convulsiones. Los progestágenos tienen un efecto protector.
Los ACO deberían ser suspendidos si la mujer con epilepsia experimenta un aumento de las convulsiones y en la aparición de epilepsia durante su toma
Las mujeres con epilepsia tienen de un tercio a un cuarto menos embarazos que la población general, esto puede ser explicado por un fenómeno social u orgánico
Las crisis parciales simples son más frecuentes en la fase folicular y las ausencias durante la fase lútea.
FERTILIDAD Y EPILEPSIA
Socialmente un estudio en Montreal demostró que las pacientes con epilepsia se casaban menos.
Organicamente tienen mayor tendencia al síndrome de ovario poliquístico y al hipoganodismo hiper o hipogonadotrófico, además de variaciones en las concentraciones y pulsos de LH, situaciones que se pueden ver aumentadas con algunos anticonvulsivantes. También se ha demostrado que las convulsiones aumentan los niveles de prolactina y FSH.
FACTORES QUE PUEDEN AUMENTAR LA FRECUENCIA DE CRISIS DURANTE EL EMBARAZO.
Efectos hormonales: aumento de estrógenos séricos y de la gonadotrofina coriónica
Metabólicas: incremento del volumen de agua y retención de sodio, aumento de peso, alcalosis metabólica compensada, hipomagnesemia.
Psicológicas: incremento del estrés y la ansiedad, toma irregular de anticonvulsivos o suspensión de las mismas por creencias sobre teratogénicidad
Farmacológicas: disminución de los niveles sericos que probablemente sean debidos a mala absorción intestinal, disminución de la unión a las proteínas , disminución de la albúmina disponible y aumento del aclaramiento renal.
Fisiológicas: deprivación de sueño producida por la náusea y emesis, lumbago, neuropatías por atrapamiento, presión y movimientos del feto y nicturia que llevan a la toma inadecuada de la medicación.
COMPLICACIONES
Obstétricas: Incremento de: hemorragia vaginal, hiperémesis gravídica; abruptio placentae y parto prematuro; contracciones débiles durante el trabajo de parto. Los niveles séricos de los medicamentos anticonvulsivos suelen aumentar en el puerperio.
Complicaciones fetales
Malformaciones congénitas: 4 al 8 %, pueden llegar a ser el doble de incidencia, no se define de manera especifica una determinada malformación a un medicamento y el riesgo es mayor cuando se toman altas dosis o existe politerapia. Prácticamente cada tipo de malformación ha sido informado para la gran mayoría de los tradicionales o de primera generación.
Mortalidad infantil: siendo ésta 1,3-14% en mujeres con epilepsia y 1,2-7,8% en mujeres embarazadas sin epilepsia. Se encontró también incremento de la muerte fetal en el periodo perinatal y neonatal (1,3-7,8% en mujeres con epilepsia y 1,0-3,9 en mujeres sin epilepsia). El riesgo de presencia de enfermedad hemorrágica en la época perinatal se encuentra incrementado y se atribuyó inicialmente a la exposición con fenobarbital o primidona. Parece estar asociada a una disminución de la vitamina K. Los anticonvulsivos podrían actuar de manera similar a la warfarina, inhibiendo el transporte de vitamina K a través de la placenta.
Otras complicaciones: se han observado bajo peso para la edad gestacional al nacer, microcefalia y prematurez
En algunos estudios se han encontrado: retardo mental y disminución de la adquisición verbal encontrándose bajas puntuaciones en el test de índice de desarrollo mental por la escala de Bailey y otros tests evaluados a la edad de dos a tres años. La presencia de letargia, irritabilidad y dificultades de succión en especial a fenitoína y fenobarbital.
Otras alteraciones son muerte fetal, aborto, enfermedad hemorrágica, bajo peso al nacer, parto prematuro, dificultades de succión y deglución en el postparto inmediato, el paso a la leche materna del anticonvulsivo y el aumento de la vida media en el neonato. Aún no está clara la relación entre la presentación de retardo mental y/o alteraciones del lenguaje. El riesgo de desarrollo de epilepsia en el neonato, está más ligado a susceptibilidad genética y es más alto riesgo cuando el antecedente está presente en la madre
ACCIONES PRECONCEPCIONALES Y PREVENCION DE COMPLICACIONES.
Anticonceptivos orales y anticonvulsivos con inducción enzimática (en especial carbamazepina y fenitoína).
Una vez que se ha planificado la concepción, la mujer deberá estar tomando su medicamento anticonvulsivo de manera regular, con buena tolerancia, estar controlada de sus crisis con el diagnóstico claro de su epilepsia, etiología y consejería genética
No hay contraindicación absoluta para el uso de los anticonvulsivos durante el embarazo.
Deberá tenerse en cuenta el estado nutricional de la paciente, su peso y la presencia y control de otras enfermedades que pudieran estar asociadas como diabetes mellitus, hipertensión arterial, tratando de evitar asociación con otras medicaciones que también pudieran ser teratógenas.
El medicamento deberá continuarse a la misma dosis (a la mínima dosis posible que logre el control de las convulsiones), en monoterapia en general y con dosis fraccionadas,evitando niveles pico elevados.
En el ultimo trimestre que es cuando con más frecuencia disminuyen los niveles séricos y en el periodo puerperal en el cual se incrementan los mismos.En general no deberá suprimirse la lactancia, estando atentos a la sedación y la abstinencia que pudieran causar en el lactante los anticonvulsicos ingeridos a través de la leche materna en especial fenobarbital y primidona.
Prácticamente todos los anticonvulsivantes pasan a la leche materna, especialmente los ligados a proteínas, por lo que deberá tenerse precaución en la lactancia, en especial fenobarbital o primidona, los cuales pueden causar sedación y síndrome de abstinencia en el lactante.
En los consejos de para la nueva madre deberá intruirse sobre los peligros potenciales de tener una crisis y producirle daño al bebé, deberá recomendarse el uso de arnés, llevar el niño en coche y no en brazos desde su propia altura, por el riesgo de caída durante una crisis, cambiar de pañales sobre el piso, no bañar al neonato sola, etc.
BIBLIOGRAFIA
I. Botero, U. Jaime Ginecologia y Obstetricia, séptima edición.
II. EPILEPSIA EN LA PACIENTE EMBARAZADA, DR. RAFAEL SANDOVAL DIAZ GONZALEZ
III. EPILEPSIA Y ANTICONCEPTIVOS Nelson Burgos S.1, Manuel Parra A.1
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico J. J. Aguirre, Universidad de Chile. REV CHILR OEVB SCTHEITL OGBINSETCEOTL G 2IN00E4C
IV. Tratamiento de la epilepsia durante el embarazo: Silvana Griselda Fernández, Valeria María Gómez. Dr. Christian Oscar Vallena
V. Epilepsia y embarazo. Daniel Nariño
domingo, 12 de diciembre de 2010
EMBRIOLOGÍA.
Aparece al comienzo de la 3S de desarrollo, un engrosamiento ectodérmico en forma de zapatilla (placa neural), sus bordes laterales se elevan (pliegues neurales) y terminan por cerrarse dando lugar al tubo neural (el cierre inicia en la región cervical y las regiones que permanecen abiertas se llaman neuroporos (craneal: cierra 25D y caudal: 27D). El extremo cefálico del TN tiene 3 dilataciones (vesiculas cerebrales primarias: VCP): Prosencéfalo o CA, mesencéfalo o CM y romboencéfalo o CP y dos acodaduras o flexuras: cervical (separa ME y CP) y curvatura cefálica (mesencéfalo). En la quinta semana aparecen las VCS: Prosencéfalo: Diencéfalo (con vesículas ópticas) y telencéfalo (una partre central y 2 evaginaciones laterales: hemisferios cerebrales primitivos). Romboencéfalo: Mielencéfalo y metencéfalo: Protuberancia y cerebelo. El istmo del rombencéfalo lo sepa del mesencéfalo. El conducto ependimario o central de la ME continua con las caviaddes las VE. Rombocelio o 4 ventrículo se comunica a través del conducto de Silvio (CM) con tercer ventrículo (diencéfalo) y éste a trvés de los agujeros interventriculares o de Monro con el 4 ventriculo (TE).
ME: En el periodo de surco neural lás células NE (neuroepiteliales) empiezan a proliferan dando lugar a la capa NE o neuroepitelio. Al cerrarse el TN empiezan a producir neuroblastos o células nerviosas primitivas que formarán la capa del manto (futura sustancia gris: SG), la capa mas externa la marginal se formara por las fibrás nerviosas de las células del manto que al mielinizarse darán lugar a la sustancia blanca (SB). En la capa del manto se forman 2 engrosmsaientos: ventral (PB: placas basales, función sensitiva, se unen por la placa del piso) y dorsal (PA: placas alares, motoras, se unen en placa del techo) separadas por el surco limitante. El asta lateral o intermedia tiene neuronas de la porción simpática del SNA y se encuentra a nivel torácico y lumbar superior (T1 hasta L2 o L3).
Embriologia, rombocelio, mesocelio, protocelio, prosencefalo, diencefalo, telencefalo, neurologia
Aparece al comienzo de la 3S de desarrollo, un engrosamiento ectodérmico en forma de zapatilla (placa neural), sus bordes laterales se elevan (pliegues neurales) y terminan por cerrarse dando lugar al tubo neural (el cierre inicia en la región cervical y las regiones que permanecen abiertas se llaman neuroporos (craneal: cierra 25D y caudal: 27D). El extremo cefálico del TN tiene 3 dilataciones (vesiculas cerebrales primarias: VCP): Prosencéfalo o CA, mesencéfalo o CM y romboencéfalo o CP y dos acodaduras o flexuras: cervical (separa ME y CP) y curvatura cefálica (mesencéfalo). En la quinta semana aparecen las VCS: Prosencéfalo: Diencéfalo (con vesículas ópticas) y telencéfalo (una partre central y 2 evaginaciones laterales: hemisferios cerebrales primitivos). Romboencéfalo: Mielencéfalo y metencéfalo: Protuberancia y cerebelo. El istmo del rombencéfalo lo sepa del mesencéfalo. El conducto ependimario o central de la ME continua con las caviaddes las VE. Rombocelio o 4 ventrículo se comunica a través del conducto de Silvio (CM) con tercer ventrículo (diencéfalo) y éste a trvés de los agujeros interventriculares o de Monro con el 4 ventriculo (TE).
ME: En el periodo de surco neural lás células NE (neuroepiteliales) empiezan a proliferan dando lugar a la capa NE o neuroepitelio. Al cerrarse el TN empiezan a producir neuroblastos o células nerviosas primitivas que formarán la capa del manto (futura sustancia gris: SG), la capa mas externa la marginal se formara por las fibrás nerviosas de las células del manto que al mielinizarse darán lugar a la sustancia blanca (SB). En la capa del manto se forman 2 engrosmsaientos: ventral (PB: placas basales, función sensitiva, se unen por la placa del piso) y dorsal (PA: placas alares, motoras, se unen en placa del techo) separadas por el surco limitante. El asta lateral o intermedia tiene neuronas de la porción simpática del SNA y se encuentra a nivel torácico y lumbar superior (T1 hasta L2 o L3).
Embriologia, rombocelio, mesocelio, protocelio, prosencefalo, diencefalo, telencefalo, neurologia
RESUMEN DE NEFROLOGIA
FUNCIONES DEL RIÑON.
FUNCIONES DEL RIÑON: Mantener el medio interno donde se realizan los procesos vitales y que es una solución salina que representa el 60% del peso corporal. Funciona con composición hidroelectrolítica, pH y osmolaridad muy definidos con márgenes estreños de variabilidad, esta estabilidad debe ser mantenida por el riñón.
DEPURACIÓN: Filtración glomerular y secreción tubular.
REGULACIÓN: Reabsorción y secreción tubular.
SISTEMA ARTERIAL DE AUTOREGULACIÓN. Permite que la presión de perfusión y de filtración y por tanto el filtrado glomerular se mantengan constantes independiente/m de la PA. Si aumenta PA o el VS, se contrae la A. Aferente disminuyendo la PF, si aumenta la PA, la A. aferente se dilatada y se contrae la eferente, aumentando el flujo sanguíneo.
SISTEMA PRESOR. Es el SRAA, inicia con la producción de renina en el A. Yuxtaglomerular, que transforma el angiotensinógeno en angiotensina I y por acción de la IECA en Angiotensina II (endotelio pulmonar), que es vasopresora (vasoconstricción) y al liberar aldosterona se resorbe Na+ en el túbulo distal aumentando el VS.
PROSTAGLANDINAS. Tienen acción diurética y vasodilatadora, se producen en la médula renal.
ERITROPOYETINA. Producida por la médula renal por disminución de la tensión de O2.
VITAMINA D. Ingerida por los alimentos o producidos por el cuerpo por acción de la luz solar, es inactiva, es hidroxilada por el hígado pormando 25 OH VD3, y nuevamente hidroxilado por el rión formando 1,25 dihidroxi VD3, aumenta la calcemia, y la absorción intestinal, dando lugar a un balance positivo de calcio.
INSULINA. El riñon interviene en el catabolismo de la insulina, cuando se produzca IR, habrá hiperinsulinemia y disminuyen las necesidades de insulina en diabéticos.
MORFOLOGÍA RENAL.
Cada riñon tiene un millón de nefronas que se dividen en: Glomerulo (ovillo de capilares que nace en la arteriola aferente y termina en la eferente (las arteriolas salen una junto a la otra del glomerulo y forman el polovascular del glomérulo), se encuentra en un espacio la cápsula de Bowmann y el espacio entre sus capilares es el espacio urinoso) Túbulo proximal (se subdivide en túbulo contorneado distal que discurre en la corteza y baja en linea recta hasta la papila formando la porción descendente (pared delgada) del asa de Henle) túbulo distal (sufre una inflección y asciende formando la porción ascendente del asa de henle (de pared gruesa y muy activa metabolica/m) que llegas hasta la corteza y se continua con el túbulo contorneado distal) y colector. En la porción Terminal del asa de Henle se encuentra la mácula densa, el túbulo contorneado distal discurre en la corteza y se dirige final/m a la médula para formar el túbulo colector. Varios tubos colectores se unen en la papila renal y drenan en los cálices renales.
APARATO YUXTAGLOMERULAR. Esta formado por las arteriolas aferentes y efecrentes y por la mácula densa y regula el balance glomerulotubular.
CIRCULACIÓN RENAL. De la Arteria renal rama de la aorta, da ramas interlobares a las que le siguen las arqueadas y las interlobulillares que dan lugar la arteriola aferente. Las A. eferentes forman la red peritubular alrededor de los túmulos contorneados.
Macroscópicamente el riñon se divide en corteza (túmulos contorneados, arteriolas aferente, eferente y red peritubular y glomérulo, su osmolaridad es igual a la de la sangre 280) y médula (asa de Henle y vasa recta y tubos colectores, su osmolaridad varia desde 280 hasta 1200).
GLOMERULO. Forma la orina primitiva, que es un ultrfiltrado del plasma, las fuerzas que favorecen la salida de solutos y agua es la presión capilar y quienes se oponen en la presión del espacio urinoso (cápsula de Bowmann) y la presión oncótica. Si la presión oncótica disminuye por debajo de 60 mm. de Hg. El ultrafiltrado se detiene. Se producen de 100 a 120 ml. por minuto de orina y unos 150 ml. de orina primitiva al dia.
TÚBULO CONTORNEADO PROXIMAL. Resorbe el 100% de la glucosa (a través de un mecanismo de transportador saturable a favor de gradiente (Límite: Tm: Transporte tubular máximo, 180 mg/dl.). Resobe también sales y agua (hasta un 50%, a través de mecanismo con gasto de energía (resorbe sodio) y sin gasto (se resorbe Cl- (G. Electroquímico) y H2O (G. Osmótico)).
ASA DE HENLE. Su función es crear una estratificación de osmolaridad en la médula renal, que va desde 280 hasta 1200 cerca de la corteza. Para la cual se resorbe a través de un trasportador NaCl, en la rama gruesa (ascendente), permitiendo que el agua se resorba al intersticio a nivel de la rama delgada (permitiendo que la orina alcance una osmolaridad de 1200 mOsm/l).
TÚBULO CONTORNEADO DISTAL. A través de mecanismos de retroalimentación dirigidos por el aparato yuxtaglomerulas regula las pérdidas de sales con respecto a las necesidades (si falta sodio, se libera renina y se activa el SRAA, que al producir aldosterona resorbe Na+ y elimina K+).
MÁCULA DENSA. Reconocen el volumen y composición de la orina en el asa de Henle, y transmite la información al glomerulo.
TÚBULO COLECTOR. Ajusta el volumen urinario a través de un gradiente osmolar con la médula. Su pared es delgada y cuando entra en contacto con ADH se vuelve permaeable, permitiendo un flujo de agua hacia la médula. La ADH se produce en respuesta al aumento relativo de la osmolaridad de la sangre al faltar agua, se produce en el hipotálamo y se almacena en la hipófisis.
ORINA. La orina normal es amarillo mas o menos obscuro y a veces transparente, sin nada flotando o enturbiándola y sin sedimento.
SEMIOLOGÍA.
Los cambios en la orina es uno de los síntomas que mas preocupan al paciente y lo llvan a consulta. Cuando presentan hematuria (la refieren como coñac o bebidas de cola).
HEMATURIA. La nefrológica presenta coágulos (suficiente cantidad de sangre para formar coagulos) y es inconstante (por vasoconstricción del vaso dañado). La urológica es constante (varios días) y sin coágulos (lo que se daña es la nefrona y la sangre se combina directa/m con la orina, por lo que es constante permante y sin coágulos). El colo rojizo también puede darse por el consumo de ciertos medicamentos o alimentos (remolacha), coliuria (amarillento rojizo) o las porfirinas en una Porfiria.
TURBIDEZ DE LA ORINA. Suele referirse como blanco amarillenta, turbia y con filamaentos (muco del uroepitelio) o punstos flotantes (conglomerados de leucos). La primera micción de la mañana puede ser turbia al ser alcalina por depósito de fosfatos.
RITMO DE LA ORINA. Las personas orinan al acostarse, al levantarse y otras 3 a 5 veces mas, pudiendo estar lo que dura una película o una conferencia sin necesidad de hacerlo. Si se orina con mas frecuencia, se debe sospechar: transtorno vesical (tumor, cálculo o infección) o poliuria (IR larvada o transtornos hipofisiarios). Transtornos: Anuria, oligoanuria (menos de 400 ml./dia), nicturia, urgencia (necesidad de orinar inmediatamente después de notar que se debe hacerlo), polaquiuria (aumento del número de micciones), enuresis (escape de orina durante el sueño) y disuria (dolor al orinar).
DOLOR RENAL. El cólico renal general/m causado por un problema urológica, es un dolor muy intenso de visera hueca, que aumenta y disminuye en intensidad y que obliga al paciente a moverse continuamente, Inicia en la región lumbar, siguiente el trayecto del ureyter pudiendo llegar a hipogastrio, raiz del múslo y testiculo. La lumbalgia es un dolor uni o bilateral en la zona lumbar, general/m es por un problema reumatologico o de columna, puede también darse por hidronefrosis, riñones poliquisticos y neuropatía agufda. El dolor sobre el punto ureteral alto, en el cuadrante superior indica alteraciones en pelvis renal.
UREMIA. Puede simular enfermedad digestiva (nausea y vómito, que si son intensos tambien disminuyen el apetito, existendo una pérdida de peso importante y puede ser confundido con cáncer gástrico). Además puede ser confundida con problemas cardiovasculares, ya que produce disnea y edemas (igual que ICC) y cefaleas y disminución de visión (encefalapatía hipertensiva). También produce astenia, insomnio, calambres y astenia. La lesión renal ademas produce HAS y anemia.
LO QUE SIEMPRE SE DEBE PREGUNTAR. El paciente considera que orinar mucho y con orina clara es síntoma de una buena función renal, sin embargo, esto es signo d epoliuria y flata de concentración característicos de la IR. Siempre debe preguntarse la cantidad de orina, si hay nictura y si la orina es simpre clara.
EXPLORACIÓN FÍSICA. Observar si tiene problemas para la deambulación (enfermedad reumatológica con repercusión renal u osteodistrofia renal). Color de piel, en la IR se presenta una coloración palido rojiza o palido terrosa (palidez por anemia y el color por cromógenos). Grado de nutrición. Palpación de riñones por método bimanual con una mano en el abdomen y otro en fosa lumbar, tratando de atraparlo entre las dos manos, esto es posible en adolescentes y en perrsonas muy delgadas, pero general/m es palpable por aumento de tamaño. Los riñones poliquísticos se palapan facil/m pero pueden llegar a ser tan grandes (desde diafragma hasta pelvis) y los quistes reslatan tanto que puede ser confundido con un tumor abdominal. Cardiologica/m pueden presentarse roce pericárdico, EPA y edemas (por ICC), ademas hay edema de tipo renal y general/m siempre esta afectado el párpado superior. Un pulso en la linea abdominal media en hipertensos indica hipertensión vasculorenal. Se debe comprobar que el paciente no este desnutrido y que los pulsos periféricos en piernas esten presentes.
EXPLORACIÓN NEFROLÓGICA.
ANÁLISIS ELEMENTAL DE ORINA. Todas las alteraciones renales a excepción de los riñones en los primeros años y las obstrucciones incompletas en un principio, tienen alteraciones en el examen de orina. Debe ser la primera micción de la mañana y llevarse y analizarse en el laboratorio lo mas rápido posible (el jercicio puede provocar hematuria y protenuria, debe analizarse la orina con un poco de deshidratación y se evita el consumo de sustancias alcalinas, el retraso puede llevar a alteraciones en el pH y lisis de los elementos formes)
DENSIDAD. Si se pierde mucho agua por sudor o si se consumen pocos líquidos la orina estará concentrda, si se consumen pocos líquidos será abundante y diluida. El volumen d ela orina oscila entre 1.002 y 1.032. La densidad menor a 1.018 puede indicar transtornos en los mecanismos de concentración (debe pedirsele al paciente que el dia anterior evite tomar muchos líquidos (y sopas) antes de dormir y evitarlos por la noche). En la isostenuria o densidad fija la densidad es igual a la del plasma (entre 1.008 y 1.012) indican alteraciones en los mecanismos para concetrar y diluir, se observa en neuropatías crónicas con destrucción de la médula renal. La densidad por encima de 1.030 nos indica artefactos (constrastes yodados, proteinurias o glucosurias intensas, o el reciepiente de la muestra estaba sucio).
PH. Siempre se producen radicales ácidos, por los alimentos o por el catabolismo proteico por lo que deben eliminarse diaria/m por la orina 80 mmol. De H+, dando a la orina un pH inferior a 6. Es indicativo de tubulopatías distales (se debe descartar: consumo de sustancias alcalinas, las infecciones urinarias y el almacenamiento prolongado o en un recipiente no estéril o a altas temperaturas puede alcalinizar la muestra por conversión bacteriana de urea en amoniaco).
PROTEINURIA Y ALBUMINURIA. Su presencia indica alguna patología nefrológica, ya que auque la orina primitiva contiene proteinas, son reabsorbidas por los túmulos y la orina final no las contiene. Las tiritas impregnadas de tetrabromofenol detectan la albúmina, pero solo pueden detectar hasta 10 mg/dl y no detectan las cadenas ligeras de las Ig (y otras proteínas, solo albúmina). Los métodos de turbidemetría detectan y cuantifican todo tipo de proteínas. Puede ser producido por algunas situaciones fisiológicas: Proteinuria del ejercicio, febril u ortostática (después de estar mucho tiempo de pie o un pequeño paseo en adolescentes y personas muy delgadas ( la columna lumbar presiona los riñones y causa estasis venosa), las proteínas desaparecen con reposo de una hora o mas. La proteinuria puede ser: Glomerular ( el % de albúmina es superior al 50%, puede ser selectiva (albúmina mas del 80%, la lesión de la parede glomerular es bioquímica y no anatomica, es corticosensible y es un Sx. nefrótico puro y de buen pronóstico), o no selectiva (albúmina menos del 80%, no corticosensible), tubular (no hay albúmina, hay secreción de proteinas y péptidos) y por hiperproducción (en enfermedades de las células plásmáticas que poruden Ig patológicas (Kappa o Lamda) de bajo PM y pequeñas que atraviezan fácilmente el glomerulo, también se conoce como proteinuria de Bence Jones y no es detectada por las tiritas). Al calentar la orina con proteinas, édstas se coagulan, al elevar la temperatura se redisuleven en la P. por hiperproducción.
SEDIMENTO. Es impreciendible que se realice en fresco. Se buscán cilindros, hematíes y leucos.
CILINDROS. Se dan por la coagulación dentro de la luz tubular de proteínas de Tamm – Horsfall, al coagularse quedan atrapados elementos en el interior de ellos constituyendo una fotografía de una patología nefronal. Pueden ser hialinos, hialinogranulosos (pequeñas condensaciones granulosas), Granulosos (gran cantidad de gránulosos, pueden significar un proceso inflamatorio) son considerados no patológicos, Hemáticos (contienen eritrocitos desestructurados, indican patología glomerular), leucocitarios (indican inflamación del túbulo renal, general/m pielonefritis), celulares (se observan célulasque no pueden ser identificados, hay afectación renal pero no puede detectarse de que tipo), céreos (cilindros anchos y cortos, con bordes cortados a pico y líneas de fractura, dando la imagen de un cirio golpeado o cortado, representan una nefrona amplia, alterada y ancha y con proteinuria, patología grave y crónica). El sedimento telescopado consisten en que se encuentran todois los cilindros descritos al mismo tiempo, representa lesiones en todos los estadios agudos, crónicos y graves, en glomerulonefritis crónica con exacerbación aguda o nefrotía de una enfermedad sistémica).
HEMATÍES. Son normales 1 a 3 por campo, debe descartarse que se estre en estado menstrual o que la vejiga hay sido sondada ultima/m. Los hematíes nefrológicos son disformes, alterados, rotos especulados, ya que al pasar por los túmulos sufren cambios de pH, osmolaridad, etc. La orina urológica solo adopta estas características en la poliuria y si los sedimentos se dejan mucho tiempo sin estudiar debido a la hipoosmolaridad.
LEUCOCITOS. Normal son 3 por campo. Pueden aceptarse un poco mas en mujeres por que no puede descartarse contaminación vaginal. Mas de estos se llama leucocituria o piuria (forman acúmulos), además pueden aparecer células de la uretra o de la vejiga y no siempre pueden ser diferenciados de los leucos. Indican inflamación o infección (bacteriana) urológica o nefrológica).
La proteinuria producida por una neuropatía glomerular suele ser la misma de un dia para otro pero no el volumen, de tal manera que sei se producen 2 g/dia, serán 2 g/l para un litro de orina, 1 g/l para 2, y 4 g/dl para o.5 litros, siendo la misma cantidd de proteinuria. La proteinuría suele expresarse en g/día, siendo normal entre 60 y 80 mg. y siendo un rango nefrótico mas de 3 g./dia. (0.04 mg./min, siendo 2 el rango nefrótico). Los leucocitos y los hematíes deben de ser menos de 10000/min o 7x106/12h., 100000/min. Indica el líiete entre las glomerulonefritis proliferativas y no proliferativas, (suele distinguirse por la orina por arriba de esta cifra, suele ser macroscópica y muy intensa cuando llega a 1x106)
CUANTIFICACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL.
ACLARAMIENTO. Es la cantidad limpiada o depuradade una sustancia que pasa por un órgano, en una unidad de tiempo.
CARACTERÍSTICAS IDEALES DE LA SUSTANCIA PARA EVALUAR LA FUNCIÓN GLOMERULAR. Que se filtre por el glomerulo, que no se secrete o reabsorba en los túbulkos y que no sea metabolizado por otro órgano. Estra sustancia es la inulina pero el procedimiento volvió a realizarse a través de la creatinina (0.8 a 1.3 mg/dl. En sangre).
CÁLCULO DEL FILTRADO GLOMERULAR. (V x [] en sangre) = (V x [] en orina) = Aclaración o V. de sangre = (V x [] en orina)/[] en sangre. Representa el filtrado glomerular mas una parte del aclaración tubular. Con funciones renales normales, el aclaración tubular es practica/m nulo, pero si la función renal disminuye la tubular aumenta (así con 100 FG + 5 AT = 105 y 10 FG + 5 o mas AT = 15 o mas). Para un varón con un área corporal de 1.72 m2, la filtración glomerular es de 100+/-20, para mujeres y niños se hace una regla de 3 para calcular la FG. El aclaración disminuye con la edad de 1 ml/min cada año a partir de los 50 años, asi a los 85 años el mismo paciente tendrá 65+/-20. Con el ejercicio aumenta el FG y disminuye con la alimentación hiperproteica.
CUANTIFICACIÓN DE LA REPERCUSIÓN SOBRE EL ORGANISMO.Buscar Sx. Nefrótico, IR e HAS.
SÍNDROME NEFRÓTICO. Se caracteriza por hipoproteinemia y hipoalbuminemia (inmunoelectroforesis o respectro electroforético) e hiperlipidemia.
INSUFICIENCIA RENAL. Aumentan el potasio, los productos del catabolismo proteico (urea, creatinina y A. úrico) y el fósforo. Disminuye el sodio, cloro y calcio. Hay tendencia a la anemia y la acidosis metabólica.
HAS. Examinar el fonmdo de ojo, EKG, ecocardiograma y placa de tórax.
ESTUDIOS ISOSTÓPICOS. Da una parte morfológica que permiten el diagn´sotico diferencial del fracaso renal aguso con anuria o aoligoanuria. Estos estudios no son peligrosos y permiten detectar si el problema es arterial, parenquimatoso o de las vías.
ECOGRAFÍA. Permite determinar el tamaño y ecogenicidad del riñón que permite indicar la antigüedad de la neuropatía, si hay problemas de las vías. Si el riñón esta presente y su localización (ectopía).
BIOPSIA RENAL. Consiste en obtener un pequeño fragmento del riñon y estudiarlo, a tráves d euna punción por biopsia percutanea guiada por la ecografía, se utiliza anestesia local y se interna por 24 a 48 horas al paciente. En pacientes muy nervisos o que no toleran el de cúbito ventral, se realiza una lumbotomía mínima y anestesia general (permite tomar una bipsia del músculo y grasa perirrenal y estar seguro de que la biopsia corresponda a la corteza). La bipsia debe ser por 3 técnicas: Microscopía normal y electrónica e inmunoflouerecencia. Solo esta indicada en enfermedades bilaterales y difusas, como la glomerulonefritis o fracasos renales agudos parenquimatosas. Contraindicaciones: Transtornos de coagulación, riñon único, uremia grave e HAS.
SÍNDROMES CLÍNICOS.
Anteriormente se clasifican por síntomas que los producían (nefritis hipertensora, edematizante, etc.), luego se intento clasificar por síndromes y luego por etiología. Actual/m se considera la estructura renal afectada (glomérulos, túmulos, insterticio y vasos). Un segundo criterio depende de su aparición y evolución (agudo y crónico) y un tercer criterio tienen una causa o no (primarias o idiomática sy secundarias).
GRANDES SÍNDROMES NEFROLÓGICOS: Nefrótico, nefrítico, FRA, IRC e hipertensivo.
SÍNDROME NEFRÓTICO. Siempre indica alteración glomeurlar. Proteinuria importante (mas de 3 g/dia), hipoproteinemia (de menos de 6 g/dl.) e hipoalbuminemia (menos de 3 g/dl.). Con niveles superior de 250 mg./dl. de colesterol y edemas. El edema es tratado por el médico de que cabecera y generalmente no lo presentan. Si la depleción proteica es muy importaqnte puede haber proteinuria menor a 3 g/dia, pero aumentan al administrar albúmina. En el LES no hay aumento de los lípidos y puede no haber hipoproteinemia, cuando hay paraproteinas, pero si hay hipoalbuminemia. Puede confundirse con la neuropatía por reflujo vesicorrenal que es una neuropatía tubulointerticial crónica, se caracterisa por laas lesiones tubulares y hialinosis o glomeruloesclerosis glomerular que causa la proteinuria.
EDEMAS. Son intensos y generalizados, llegando a la anasarca, son típicos en párpados y piernas y cambian hacia sacro y abdomen en el decubito. Esto inicia con la proteinuria, que produce hipoproteinemia con dismiución de la presión oncótica, permitendo la salida de líquido hacia el espacio intersticial y provocando contracción del volumen vascular y se activa el SRAA resorviendo agua y sodio y perpetuando el edema.
HIPOPROTEINEMIA. Por aumento del catabolismo proteico y pérdidas urinaroias.
HIPERCOLESTEROLEMIA E HIPERLIPEMIA. Poruna mayor producción de proteínas hepáticas (también alfa y Beta 2) y menor actividad de la lipoproteinlipasa. Cuando dutan meses es un riezgo aterogénico y de hialinización y esclerosis glomerular.
DISMINUCCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL. Por la hipovolemia y mala perfusión renal puede llegar al fracaso renal. Pueden incrementarse por el uso de diuréticos que reducen mas el volumen vascular y AINEs.
INFECCIONES. Por la desnutrición y falta de Ig. Pueden ser graves como peritonitis por gérmenes encapsulados (neumococos) y produce celulutis en zonas edematosas por estafilococos.
TROMBOSIS. Estan aumentadas, por hemoconcentracción, hipercoagulabilidad e inmovilidad, junto con el efecto trombógeno de los corticoides.
ALTERACIONES DE PIES Y FANERAS. La piel es seca y escamosa. El cabello se decolora, se cae y se vuelve quebradizo. Aparecen líneas blancas en dientes y uñas.
TRATAMIENTO DEL EDEMA. Si la causa es hipoalbuminemia, se administran 20g/dia de albúmina, dos a tres días después se inicia con un antagonista de la aldosterona (espirinolactona 200 a 400 mg./dia), después (2 a 3 D) se inicia con un salúretico (clorotiazida o un diurético de asa (torsemida o furosemida). Si el mecanismo patogénico es la retención de sodio por la nefrona sin hipovolemia ni hiperaldosteronismo, son diuréticos de sodio (salurecios y de asa).
SÍNDROME NEFRÍTICO. Hematuria, proteinuria (menor a 3 g/dl.), con ligera IR e HAS, sucede al alterarse seriamente la pared vascular del glomérulo, por lo que el filtrado glomerular también disminuye. Se da en las glomerulonefritis postinfecciosas.
SÍNDROME NEFRÍTICO Y NEFRÓTICO SIMULTÁNEOS. Coerxisten EN Glomerulonefritis de prónostico grave y serio, hay proteinuria (mas de 3 g/día), hipercolesterolemia, hipoalbuminemia, IR, HAS y disminución del filtrado glomerular y hematuria.
CLASIFICACIÓN DE LAS NEFROPATÍAS.
Se dividen tubuluares, glomerulares, intersticiales o tubulointersticiales. También en agudas, crónicas y subagudas. Y primarias y secundarias.
GLOMERULARES. Su síntomatolo´gia es la de los síntomas d eun síndrome nefrítico o nefrótico, los pacientes acuden por dos síntomas preocupantes para ellos: la hematuria y los edemas.
PRIMARIAS. No son consecuencia de una enfermedad mas general, aunque en la actualidad se conoce que tienen base inmunológica. Las subagudas son un grupo que se caracteriza por tener un rápido curso hacia fracaso renal irreversible en días o semanas (o hasta 2 años). En la crónica la evolución conduce a lo largo de años al fracaso, pero siempre hay la posibilidad de remisión o curación.
SECUNDARIAS. Se dan en el seno de una enfermedad mas general (DM, LES, disproteinemias, vasculitis, etc.).
INTERSTICIALES O TUBULO INTERSTICIALES. Se llaman así por que todas las patologías intersticiales acaban por afectar los túbulos, y todas las tubulares (excepto tubulopatías congénitas) el intersticio. Y solo se utiliza el término tubular o intersticial indicando sobre quien predomina el daño. Las agudas llevan al FRA y uremia pero puedenconseguir la curación. Las crónicas sonm un poco hipewrtensoras y de larga duración, sus síntomas los de alguna tubulopatía como disminución de la capacidad de concentrar (nicturia, orina clara y poliuria), el descubrimiento de cifras de urea o creatinina mas altas de lo normal o acidosis hiperclorémica. Las NTIC en orden de frecuencia son: Infecciosas (peilonefritis crónica por vía ascendente), obstructivas, tóxicas (Plomo, analgésicos), enfermedades sistémicas (saroidosis), metabólicas (hipopotasemia, hipercalcemia o hiperuricemia) y NTIC hereditarios.
TUBULOPATÍAS. Su incidencia es escasa y generalmente son hereditarias, se dividen en: Simples (solo esta afectado un mecanismo tubular, como el de concentrar en la Diabetes insidpidas), acidosis tubular (impide el balance acido base), complejas (esta alterado mas de un mecanismo tubular, como Sx. de Fanconi). Algunas pocas pueden ser adquiridas por tóxicos, medicamentos o enfermedad sistémica.
VASCULARES. Disminución de la luz vascular (isquemia e HAS) o obstrucción completa (infarto). La lesión d elas venas (trombosis) produce infarto hemorrágico del riñón (agudo) o la crónica cursa con Sx. nefrótico.
EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO.
ESPACIOS Y COMPOSICIÓN DEL MEDIO INTERNO.
MEDIO INTERNO. Representa erl 60% del peso corporal y esta formado por el líquido intracelular (40%), y el extracelular, que se subdivide en intersticial (15%) y vascular (5%). Además existen terceros espacios o virtuales o líquido transcelular, que tiene un volumen mínimo (peritoneo o pleuras), pero pueden alvergar en situaciones patológicas varios litros de líquido. Debe tener una composición precisa, con un equilibro hidroelectrolito, de unos 290 mOsm/l., predominando potasio en el IC y sodio en el EC, manteniendo estas concentraciones mediante una bomba activa de sodio/potasio. El intercambio de sustancias con el medio externo se da a través de la ADH (liberada por la neurohipófisis, permeabiliza el túbulo colector) y la sed. Si faltan líquidos (los solutos se concentran y aparece hiperosmósis o simplemente hay una pérdida importante isosmótica de volumen y es detectada por los receptores de volumen) se libera ADh y aparece sed. Si hay exceso de líquido la orina se disuelve y bloquea la liberación de ADH y la sed.
INTERCAMBIO DE SOLUTOS Y SOLVENTES. El orgtanismo tienede igualar las concetraciones de sales en todos los compartimentos del organismo, pasando el agua de lusgares de hiper a hipoconcentracción. El intercambio sigue las leyes de Starling, la presión Arteriolar capilar promueve la salida hacia el interticio y se opone la presión óncotica y la del intersticio. En el lado venoso aumenta la presión del intersticio y la óncótica (se concentra albúmina) superando a la venular y devolviendo líquido a la circulación.
BALANCE HIDROELECTROLÍTICO. Normal/m las personas ingieren tanto líquido como pierden. Lo ingieren por líquidos y alimentos además se producen unos 500 ml. de agua endógena por catabólisis (hasta 2000 ml- en estados hipercatabólicos). Las pérdidas a través de la perspiración (unos 500 ml. libre de sales), sudor (de 50 a 2000 ml. dependiendo del ejercicio, temperatura y humedad ambiental, general/m con pocas sales excepto en estados patológicos, responde a aldosterona). Además diariamente deben eliminarse 150 mmol de sodio, 40 a 80 de potasio y 80 de H+. Aumenta el potasio si el agua endógena es produceto de lisis celular. En situaciones patológicas o de stress la cortezasuprarrenal libera aldosterona y la hipófisis ADH, disminuyendo la diuresis. En el aparato digestivo puede haber pérdidas. Los vómitos tiran HCl y poco sodio y líquido (disminuye el volumen EC, se activa SRAA y se resorbe sodio y hay depleción de H+ y K+, alcalosis hipoclorémica), Las fístulas biliares, pancreaticas, duodenales y diarreas intensas (en las ligeras solo hay líquido, pero en estas arrasta el contenido del tracto superior y el K+ del inferior), producen gran pérdida de Na+ y HCO3-. Puede haber pérdidas al tercer espacio: parálisis intestinal o Derrames.
TRANSTORNOS CLÍNICOS DEL MEDIO INTERNO.
Pueden ser isoósmoticos (por aumento o disminución del volumen EC), y transtornos de osmolaridad: hiperosmolares (por déficit de agua o exceso de sales (sodio) e hipoosmolares (déficit de sodio o exceso de agua).
ISOSMÓTICOS CON AUMENTO DEL VOLUMEN EC. Son edemas con osmolaridad y sodio normales. En pacientes cardiacos o hepáticos, donde el volumen sanguíneo eficaz esta disminuido, esto es detectado por los receptores de volumen y reabsorbe sodio y agua. También las primeras fases del FRA, luego se vuelve hiposódica por que se restringe el sodio, pero no el agua y además hay producción de auga endógena. El edema idiopático o ciclico en mujeres que aumentan de 3 a 5 kilos y durante sus ciclos y posterior/m los pierden y en el hiperaldosteronismo primario donde se alcanza un nuevo estado de equilibrio.
ISOSMÓTICOS CON DISMINUCCIÓN DEL VOLUMEN EC. Muy frecuentes, por pérdida de agua y sodio en iguales proporciones, en transtornos digestivos, vómitos y diarreas y en perdidas constantes e imperceptibles de sodio en pacientes bulímicos y que toman laxantes y diuréticos cronicamente. El paciente tiene sed, piel seca, pliegue cutáneo de deshidratación, disminuye la PV (colapsan las venas yugulares y del dorso de la mano), también el VS, PS y PA, disminuyendo el filtrado glomerular (aumenta urea plasmática). La orina se vuelve densa, poca y con poca concetración de sodio.
TRANSTORNOS OSMOLARES.
TRANSTORNOS HIPEROSMOLARES
HIPEROSMOLAR POR EXCESO DE SODIO. Siempre son yatrógenos, por exceso de solutos en la alimentación parenteral o por la preparación de biberones con exceso de sodio (hipersodemias epidémicas en guarderias). En la administración IV de bicarbonato sódico molar para corregir la acidosis láctica despu´ñes de un paro cardiaco. Hay hiperosmolaridad EC, por lo que sale líquido IC, deshidratando las células, si es intenos y prolongado, paarece llanto, irritabilidad, hiperreflexia, alucinaciones, convulsiones y muerte. En niños puede haber lesiones en SN irreversibles por hemorragia subaracnoides o del parénquima. La expansión de volkumen EC provoca HAS, pulso fuerte, piel turgente y tendencia al edema.
HIPEROSMOLARES POR DEFECTO DE AGUA O DESHIDRATACIÓN MIXTA. Hay pérdida de agua, se concentra el espacio EC y absorbe agua del EC, existiendo deshidratación IC y EC y su sintomatología. En personas con pérdida de conciencia, o que no pueden conseguir agua o niños pequeños que no pueden expresar sed, como o postoperatorio. En la diabetes insipida hay ligera contracción de ambos espacios pero se adquiere un nuevo punto de equilibrio. En ancianos que sufren el coma diabético hipersodémico no cetósico hay diuresis osmótica pero fundamental/m de agua, general/m hay una patología infecciosa (pulmonar) que disminuye su estado de conciencia y sed. También en ancianos las infecciones urológicas y pulmonares disminuyen su estado de conciencia y sed y producen hipersodemia que altera mas el estado de conciencia.
TRANSTORNOS HIPOOSMOLARES.
POR EXCESO DE AGUA O HIPERHIDRATACIÓN IC Y EC. Muy frecuentes por pérdidas de sodio mayores que las de agua, por tubo digestivo (fístulas pancreaticas, duocenales y biliares (gran cantidad de sodio 100 mosm) que tambie´n pueden ser arrastrados por una driarrea profusa (arrasta en las partes inferiores también potasio) y por alteraciones y por transtornos médicos o quir´rugicos que impidan absorción del sodio), por terapeútica electrolitica inadecuada (reciben líquidos pero no sodio), también en parálisis y obstrucción intestinal. Otras causas: Diabetes descompensada hay poliruia osmótica se reponen líquidos y no sal. En tratamiento crónico con tiazidicos (inhiben la depleción de agua libre), en isuficiencia suprarrenal o enfermedad de Adisson (hay un hipoaldosteronismo o la deficiencia de mineralcorticoides hacen que se pierdan grandes cantidades de sodio y se retenga potasio), neuropatías con pérdida de sodio (tubiulointerticiales, medulares, tiñones poliquisticos y la fase poliúricxa del FRA). Se produce contracción del EC e hiperhidratación del IC (hiporeflexia, torpeza intelectual, convulsiones, alucinaciones, edema cerebral y muerte). Hay algunos sítomas de deshidratación EC (taquicardia, oliguria, uremia y PV baja), pero faltan: la sed (hiperosmolaridad) y los signos cutaneos (células edematosas).
POR EXCESO DE AGUA O HIPERHIDRATACIÓN IC Y EC. Este eceso de agua va acompañada de un exceso de sodio pero en menor proporción. Sus causan general/m son el FRA y FRC, donde se restringe el sodio pero no puede hacerse lo mismo con el agua. También hay hiposodemia en los edemas intratables hepáticos y cardiacos, con los diuréticos que retienen agua libre y el exceso de ADH. El paciente puede llegar a morir por edema pulmonar con hiposodemia pero exceso de sodio. Hay sintomatología de hipervolemia IC y EC, puede llegar a edema pulmonar y fallo de ventrículo izquierdo.
DIAGNÓSTICO DE LOS TRANSTORNOS DE HIDRATACIÓN.
Con lka HC buscar la causa etiológica, se realiza un interrogatorio sobre las pérdidas y ganancias hidroelectrolíticas diaria. Deben tomarse en cuanto los terceros espacios y las pérdidas insensibles. En la exploración fija debe tomarse la presión venosade forma directa con un cateter en la cava (el valor de 0 corresponde al corazión, pero esta cambiaria sei el paciente pasa de estar tumbado a estar parado). Se observan las venas llevando las manos primero a la altura del corazón y luego a la altura de la cama. La PV baja indica hipovolemia y la alta hipervolemia e ICC. Buscar signos de deshidratación (pliegue cutáneo a la altura de las axilas e ingles) e y de hiperhidratación (bases pulmonares llenas o edemas). Con una biometría podemos identificar hipo o hipervolemia, por la concentración do diñlucción de la hemoglobina, las proteínas totales o el hematocrito ( si la hemoglobina pasa de 45% a 50%, cada pérdida del 1% del hemtócrito equivale a 200 ml. de sangfre perdida (asi si se observa que se ha pérido un litro, solo es valido si la pérsona no ha tenido hemorragias ni transfusiones). El siguiente paso es determinar el volumen IC a través de la cifra de sodio en sangre, el cual puede estar aumentado por périda de agua (+frecuente el volumen EC esta disminuido) o por administración iatrogénica (el volumen EC estará aumentado).
CALCULO DEL EXCESO DE SODIO. [(Nap-Nat) x (peso x 0.6)]. Siendo Nat = 150 mmol/l. asi Nat (en sangre es de 170 = (20) (70 Kg.) (0. 6) = 840 mmol de Na.
CALCULO DE PÉRDIDAS DE SODIO. [Nat – Nap) x (peso x 0.6)]. Si Na = 140. asi si hay 120 = (20) (70 Kg.) (0. 6) = 840 mmol de Na.
CALCULO DEL AGUA EN EXCESO O PÉRDIDAS. Se hac euna regla de tres si 150 mmol de Na es a 1 litrro de agua x cuanto será (840/150 = 5 9/15 litros perdidos). General/m la hipersodemia es por pérdida d elíquidos. El mejor método para medir la contracción del Espacio EC es la presión venosa y la cifra de sodio en sangre.
ALTERACIONES ACIDO BASE.
ACIDO. Sustancia que en disolución libera hidrogeniones (HA = H+ A-)
ACIDO FUERTE. Se encuentra prácticamente total/m disociada y libera el H+ casi en su totalidad. Por lo que acidifica mucho la solución. El ácido débil la acidifica poco.
BUFFER. Es una combinación de un ácido débil y una sal fuerte, el anión de la sal se une al hidrogeno (dando lugar un ácido débil, mientras que su catión se une anión del ácido (dando lugar a una sal). De esta manera disminuyen los H+ libres sin variar los H+ totales. (Ej. H2CO3/NaHCO3, [H] [Cl] + [CO3H] [Na] = NaCl + 2[H2CO3]). El ácido carbónico puede transformarse en agua y CO2 que es eliminado por los pulmones.
PH. La acidez de una solución esta dada por la cantidad de H+ disueltos en ellas. El agua es neutra y se toma como base contiene 1x10-7 mol/l =-7log. El pH = -logH, de tal manera que mientras mas bajo el pH mayor la acidez y la [] de H+.
El organismo siempre esta produciendo ´zcidos por ingestión o por metabolismo intermedio, se eliminan a través de H2CO3 como Co2. Si aumenta H+ disminuye el HCO3-, de tal manera que si aumenta el CO2, aumenta tanto el H+ como HCO3-.
ACIDOSIS RESPIRATORIA. Por acumulación de CO2 es siempre por defecto d elos alveolos o de las vías respiratorias que impiden la espiración de ese gas. Hay aumento del H2CO3 y por tanto de HCO3- y H+. El aumento de bicarbonato se produce por mayor reabsorción renal de HCO3-, esto es compensación renal.
ALCALOSIS RESPIRATORIA. Por un exceso de depuración de CO2, por hiperventilación emotiva, por estimulación del centro respiratorio (ácido salisilico) y ventilación asistida. Manifiestan hormigueos, disminución de la fuerza muscular y calambres. Disminuye el H2CO3, disminuyendo el H+ libre y el pHdisminuyendo el HCO3- por disminución de la reabsorción renal.
ACIDOSIS METABÓLICA POR EXCESO DE HIDROGENIONES. En la IR, por la incapacidad de eliminar los 80 mmol de H+ que se producen diariamente y se acumulan, aumentando el H+, diminuyendo el bicarbonato y la PaCO2 (por compensación respiratoria, se elimina H2CO3 en forma de CO2). Hay dos tipos: glomerulares: Hipoclorémicas (no se eliminana H+ y sus aceptores aniónicos y son intercambiados por cloro para ser eliminados) y tubulares: Hiperclorémicas. Tubulares: Hay dos tipos: La que no puede eliminar H+ (T. distal) y la que retiene HCO3- (T. proximal). En la DM descompensada se utilizan las grasas en lugar d ela glucosa y producen ácidos (hipocloremia). La acidosis láctica por un schock prolongfado por que la hipocis tisular prolongada, la capacidad renal es vencida y se acumula.
ACIDOSIS METABÓLICA POR PÉRDIDA DE BICARBONATO. En fístulas o drenajes biliares, duodenales y jugo pancreático y diarreas intensas, que tienen una [] de HCO3- cercanas al plasmática, al disminuir el HCO3- aumenta el H+ libre y el PH, lo que estimula el centro respiratorio y se elimina CO2, de tal manera que hay una disminución de pH, HCO3- y CO2. Puede perderse bicarbonato por el riñon por uso de diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica y péridas renales como las tubulopatías que causan acidosis tubulare sproximales y en patologías tubulointerticiales adquiridas, como la dfase poliúrica de las necrosis tubulares, la anlítica es la misma de cualquier acidosis pero con hipercloremia.
ALCALOSIS METABÓLICA POR EXCESO DE HCO3-. Muy poco frecuente en el Sx. de leche y alcalinos, en pacientes con molestias GI que consumen antiácidos y leche continuamente. Si la cantidad de alcali que se produce es muy alto aumenta el HCO3- y por tanto disminuye el H+ y se produce alcalosis que deberia provocar depresión del centro respiratorio pero la hipoxia vuelve a activarlo por lo que el HCO3- y CO2 en sangre son normales.
ALCALOSIS METABÓLICA POR PÉRIDA DE H+. General/m por pérdida de HCl por vómitos. Además se produce reabsorción en el túbulo renal de HCO3-, produciendo alcalosis metabólica, que deberia producir retención de CO2 por depresión del centro respiratorio lo cual no sucede por que también se produce hipoxemia que es un estímulo mas fuerte para el centro respiratorio. Además al no ingerires nada o casi nada de añlimentos, no se ingiere sodio nim potasio y este es intercambiado en el túbuñlo renal por H+. Hay pH y HCO3- elevado y pCO2 puede estar normal o ligera/m elevado.
TRANSTORNOS MIXTOS ACIDO BASE. Por ejemplo un paciente renal con retención de H+, pero que puede tender a la alcalosis metabolicas por pérdida de H+ por vómitos. Lo mas peligroso es cuando coinciden dos alteraciones en la misma dirección, como en politraumatizado, el pulmón traumatisado produce acidosis respiratoria por hiperventilación y al estar en FRA se acumulan ácidos y hay habrá acidosis metabólica y auque hay una acidosis profunda los niveles de CO2 y HCO3- son cercanos a la normalidd.
ALCALEMIA Y ACIDEMIA. Los transtornos acido basico tieneden a compnsase, asi en lacetoacidosis diabética, recompensa eliminandolo por el pulmón causando una alcalosis respiratoria. Se llama alcalemia cuando el pH es menor de 7.36 y academia cuando es mayor de 7.44. Mientras que alcalosis y acidosis se reserva a cuando el organismo logra compensarla y no hay cambios importantes de pH.
PARAMETROS DE LABORATORIO.
BICARBONATO ACTUAL. Se toma de sangre arterial (la de la sangre venosa es mas bajo) y en condicciones de anaerobiosis por que en contacto con el aire el CO2 de la muestra se volatiliza.
BICARBONATO ESTANDAR. La muestra se aerea a una [] de 40 mm de Hg. De CO2 perdiendo el componenete respiratorio y quedadndo solo el metabólico. Es clinica/m inútil.
BICARBONATO. Aquel que se obtiene en sangre venosa o sin condicciones de anaerobiosis. Es util general/m para Dx y Tx.
EXCESO DE BASES. Además del bicarbonato el cuerpo cuenta con otras sustancias buffer, que estan en contraposición a los ácidos del organismo. Su objetivo es determinar las bases del organismo, su utilidad junto con la del bicarbonato es muy relativo.
ANION INNONIMADO. Sus alteraciones indican acidosis. Si hay disminución refleja pérdida de bicarbonato y su aumento acumulación de ácidos no determinados (como acidosis láctica).
El aumento de bicarbonato puede indicar una acidosis respiratoria o una alcalosis metabólica. El bicarbonato bajo una alcalosis respiratoria una acidosis metabólica. Por lo que son necesarios tres parámetros: bicarbonato, pH y Co2. En la metabólica los tres parámtreos siguen el mismo sentido. En la alcalosis metabólica los tres aumentan en la acidosis los tres disminuyen. En la respiratoria el pH va en contra del bicarbonato y el CO2. En la acidosis respiratoria aumenta el bicarbona y el CO2 pero disminuye el pH. En las alcalosis aumenta el pH pero disminuye pero disminuye el HCO3- y el CO2.
TRANSTORNOS HIDROELECTROLITICOS EN LA ACIDOSIS. La acidosis provoca un mal funcionamiento de la bomba sodio potasio en la MC provocando salida de K+ al espacio EC y a la sangre y considerando que la [] en sangre es de 5 mmol y de 100 mmol en el espacio IC, puede provocar una hiperpotasemia tóxica. Si hay alcalosis e4l déficit de hidrogeno es suplido por K+ y entra a las células y es secreta por el riñn al intercambviarse por Na+ en lugar del H+ provocando hipopotasemia paradojica (en las células hay exceso de potasio). La hipopotasemia también produce alcalosis ya que obliga a que el H+ se intercambie por el sodio y se pierda. La hipopotasemia se produce general/m por depleción o rara vez por cavare. La hiperpotasemia casi siempre es secundaria a acidosis muchas veces con empobrecimiento del K+ orgánico.
TRATAMIENTO DE TRANSTORNOS ACIDO BASE E HIDROSALINOS.
Corregir hipovolemia, transtorno osmolar y ácido base. Prever necesidades de líquidos y calorías diarias, incluyendo pérdidas normales y por enfermedad basal.
Si solo necesitamos hidratar se utilizan soluciones con glucosa o dextrosa al 5% que son isoosmolares y contienen 500 mg/dl. , también hay al 10% y al 50% pero solo se utilizan para reponer calorias o corregir hiperpotasemia. Si se requieren sueros salinos se puede utilizar el suero fisiológico ( con 140 mmol de Na+ y Cl- y con 0.9 g/dl de cloruro sódico) es acidificante ya que dezplasa al bicarbonato. Existen mezclas de con sueron glucosados los glucosalinos (5% de glucosa y 140 mmol de Na+) y medio salinos (5% de glucosa y 74 mmol de sodio). En un paciente con acidosis o un paciente renal que maja mal los ácidos se utilizan soluciones alcalinizantes como el lactato Ringer (con 135 mmol de sodio y 32 en forma de lactato sódico que se transforma en bicarbonato en el hígado. Debe evitarse en pacientes hepáticos por que puede causar acidosis láctica. El bicarbonato no se utiliza IV por que es poco estable y precipitra con rapidez, si se utiliza hay presentación de 1/6 molar (166 mmol/l) o 1 molar (ampolletas de 10 ml con 1 mmol cada una). Para corregir la hipopotasemia se utilizan ampolletas de 10 ml. con 10 mmol de potasio, 2 disueltas en 500 ml. de suero fisiológico o glucosado obteniendo 40 mmol por litro. Nunca deben de darse mas 80 mml/l o cupor un cateter central en la aurícula por que pueee haber transtornos de ritmo ehiperpotasemia.
REQUERIMIENTOS NORMALES. Se deben dar unos 1500 ml. para que orine una cantiudad semejante, 500 a 1000 ml. extras si hay fístulas o drenakes pancreaticos o duodenales de ringer lactato. Si se trata d eun paciente con FRA en fase de oligoanuria deben restringirse agua, Na+ y K+. Si el c´laculo de las péridas es elevado y se a desarrollado cronicamente debe ternerse cautela en la reposición ya que los mecanismos de compensación y no se revertirán en horas. Un ejemplo calro de esto es la mielonosis pontina central cuasada por reposición rápida de sodio después d eun estado de hiposodemia.
RESUMEN DE NEFROLOGIA, compendios, nefrología, medicina interna equilibrio hidroelectrolitico, nefrítico, nefrotico, semiología renal, semiología nefrológica, membranosa, de cambios minimos, postestreptococica, hiposodemia, hiponatremia, hipercalemia,
FUNCIONES DEL RIÑON.
FUNCIONES DEL RIÑON: Mantener el medio interno donde se realizan los procesos vitales y que es una solución salina que representa el 60% del peso corporal. Funciona con composición hidroelectrolítica, pH y osmolaridad muy definidos con márgenes estreños de variabilidad, esta estabilidad debe ser mantenida por el riñón.
DEPURACIÓN: Filtración glomerular y secreción tubular.
REGULACIÓN: Reabsorción y secreción tubular.
SISTEMA ARTERIAL DE AUTOREGULACIÓN. Permite que la presión de perfusión y de filtración y por tanto el filtrado glomerular se mantengan constantes independiente/m de la PA. Si aumenta PA o el VS, se contrae la A. Aferente disminuyendo la PF, si aumenta la PA, la A. aferente se dilatada y se contrae la eferente, aumentando el flujo sanguíneo.
SISTEMA PRESOR. Es el SRAA, inicia con la producción de renina en el A. Yuxtaglomerular, que transforma el angiotensinógeno en angiotensina I y por acción de la IECA en Angiotensina II (endotelio pulmonar), que es vasopresora (vasoconstricción) y al liberar aldosterona se resorbe Na+ en el túbulo distal aumentando el VS.
PROSTAGLANDINAS. Tienen acción diurética y vasodilatadora, se producen en la médula renal.
ERITROPOYETINA. Producida por la médula renal por disminución de la tensión de O2.
VITAMINA D. Ingerida por los alimentos o producidos por el cuerpo por acción de la luz solar, es inactiva, es hidroxilada por el hígado pormando 25 OH VD3, y nuevamente hidroxilado por el rión formando 1,25 dihidroxi VD3, aumenta la calcemia, y la absorción intestinal, dando lugar a un balance positivo de calcio.
INSULINA. El riñon interviene en el catabolismo de la insulina, cuando se produzca IR, habrá hiperinsulinemia y disminuyen las necesidades de insulina en diabéticos.
MORFOLOGÍA RENAL.
Cada riñon tiene un millón de nefronas que se dividen en: Glomerulo (ovillo de capilares que nace en la arteriola aferente y termina en la eferente (las arteriolas salen una junto a la otra del glomerulo y forman el polovascular del glomérulo), se encuentra en un espacio la cápsula de Bowmann y el espacio entre sus capilares es el espacio urinoso) Túbulo proximal (se subdivide en túbulo contorneado distal que discurre en la corteza y baja en linea recta hasta la papila formando la porción descendente (pared delgada) del asa de Henle) túbulo distal (sufre una inflección y asciende formando la porción ascendente del asa de henle (de pared gruesa y muy activa metabolica/m) que llegas hasta la corteza y se continua con el túbulo contorneado distal) y colector. En la porción Terminal del asa de Henle se encuentra la mácula densa, el túbulo contorneado distal discurre en la corteza y se dirige final/m a la médula para formar el túbulo colector. Varios tubos colectores se unen en la papila renal y drenan en los cálices renales.
APARATO YUXTAGLOMERULAR. Esta formado por las arteriolas aferentes y efecrentes y por la mácula densa y regula el balance glomerulotubular.
CIRCULACIÓN RENAL. De la Arteria renal rama de la aorta, da ramas interlobares a las que le siguen las arqueadas y las interlobulillares que dan lugar la arteriola aferente. Las A. eferentes forman la red peritubular alrededor de los túmulos contorneados.
Macroscópicamente el riñon se divide en corteza (túmulos contorneados, arteriolas aferente, eferente y red peritubular y glomérulo, su osmolaridad es igual a la de la sangre 280) y médula (asa de Henle y vasa recta y tubos colectores, su osmolaridad varia desde 280 hasta 1200).
GLOMERULO. Forma la orina primitiva, que es un ultrfiltrado del plasma, las fuerzas que favorecen la salida de solutos y agua es la presión capilar y quienes se oponen en la presión del espacio urinoso (cápsula de Bowmann) y la presión oncótica. Si la presión oncótica disminuye por debajo de 60 mm. de Hg. El ultrafiltrado se detiene. Se producen de 100 a 120 ml. por minuto de orina y unos 150 ml. de orina primitiva al dia.
TÚBULO CONTORNEADO PROXIMAL. Resorbe el 100% de la glucosa (a través de un mecanismo de transportador saturable a favor de gradiente (Límite: Tm: Transporte tubular máximo, 180 mg/dl.). Resobe también sales y agua (hasta un 50%, a través de mecanismo con gasto de energía (resorbe sodio) y sin gasto (se resorbe Cl- (G. Electroquímico) y H2O (G. Osmótico)).
ASA DE HENLE. Su función es crear una estratificación de osmolaridad en la médula renal, que va desde 280 hasta 1200 cerca de la corteza. Para la cual se resorbe a través de un trasportador NaCl, en la rama gruesa (ascendente), permitiendo que el agua se resorba al intersticio a nivel de la rama delgada (permitiendo que la orina alcance una osmolaridad de 1200 mOsm/l).
TÚBULO CONTORNEADO DISTAL. A través de mecanismos de retroalimentación dirigidos por el aparato yuxtaglomerulas regula las pérdidas de sales con respecto a las necesidades (si falta sodio, se libera renina y se activa el SRAA, que al producir aldosterona resorbe Na+ y elimina K+).
MÁCULA DENSA. Reconocen el volumen y composición de la orina en el asa de Henle, y transmite la información al glomerulo.
TÚBULO COLECTOR. Ajusta el volumen urinario a través de un gradiente osmolar con la médula. Su pared es delgada y cuando entra en contacto con ADH se vuelve permaeable, permitiendo un flujo de agua hacia la médula. La ADH se produce en respuesta al aumento relativo de la osmolaridad de la sangre al faltar agua, se produce en el hipotálamo y se almacena en la hipófisis.
ORINA. La orina normal es amarillo mas o menos obscuro y a veces transparente, sin nada flotando o enturbiándola y sin sedimento.
SEMIOLOGÍA.
Los cambios en la orina es uno de los síntomas que mas preocupan al paciente y lo llvan a consulta. Cuando presentan hematuria (la refieren como coñac o bebidas de cola).
HEMATURIA. La nefrológica presenta coágulos (suficiente cantidad de sangre para formar coagulos) y es inconstante (por vasoconstricción del vaso dañado). La urológica es constante (varios días) y sin coágulos (lo que se daña es la nefrona y la sangre se combina directa/m con la orina, por lo que es constante permante y sin coágulos). El colo rojizo también puede darse por el consumo de ciertos medicamentos o alimentos (remolacha), coliuria (amarillento rojizo) o las porfirinas en una Porfiria.
TURBIDEZ DE LA ORINA. Suele referirse como blanco amarillenta, turbia y con filamaentos (muco del uroepitelio) o punstos flotantes (conglomerados de leucos). La primera micción de la mañana puede ser turbia al ser alcalina por depósito de fosfatos.
RITMO DE LA ORINA. Las personas orinan al acostarse, al levantarse y otras 3 a 5 veces mas, pudiendo estar lo que dura una película o una conferencia sin necesidad de hacerlo. Si se orina con mas frecuencia, se debe sospechar: transtorno vesical (tumor, cálculo o infección) o poliuria (IR larvada o transtornos hipofisiarios). Transtornos: Anuria, oligoanuria (menos de 400 ml./dia), nicturia, urgencia (necesidad de orinar inmediatamente después de notar que se debe hacerlo), polaquiuria (aumento del número de micciones), enuresis (escape de orina durante el sueño) y disuria (dolor al orinar).
DOLOR RENAL. El cólico renal general/m causado por un problema urológica, es un dolor muy intenso de visera hueca, que aumenta y disminuye en intensidad y que obliga al paciente a moverse continuamente, Inicia en la región lumbar, siguiente el trayecto del ureyter pudiendo llegar a hipogastrio, raiz del múslo y testiculo. La lumbalgia es un dolor uni o bilateral en la zona lumbar, general/m es por un problema reumatologico o de columna, puede también darse por hidronefrosis, riñones poliquisticos y neuropatía agufda. El dolor sobre el punto ureteral alto, en el cuadrante superior indica alteraciones en pelvis renal.
UREMIA. Puede simular enfermedad digestiva (nausea y vómito, que si son intensos tambien disminuyen el apetito, existendo una pérdida de peso importante y puede ser confundido con cáncer gástrico). Además puede ser confundida con problemas cardiovasculares, ya que produce disnea y edemas (igual que ICC) y cefaleas y disminución de visión (encefalapatía hipertensiva). También produce astenia, insomnio, calambres y astenia. La lesión renal ademas produce HAS y anemia.
LO QUE SIEMPRE SE DEBE PREGUNTAR. El paciente considera que orinar mucho y con orina clara es síntoma de una buena función renal, sin embargo, esto es signo d epoliuria y flata de concentración característicos de la IR. Siempre debe preguntarse la cantidad de orina, si hay nictura y si la orina es simpre clara.
EXPLORACIÓN FÍSICA. Observar si tiene problemas para la deambulación (enfermedad reumatológica con repercusión renal u osteodistrofia renal). Color de piel, en la IR se presenta una coloración palido rojiza o palido terrosa (palidez por anemia y el color por cromógenos). Grado de nutrición. Palpación de riñones por método bimanual con una mano en el abdomen y otro en fosa lumbar, tratando de atraparlo entre las dos manos, esto es posible en adolescentes y en perrsonas muy delgadas, pero general/m es palpable por aumento de tamaño. Los riñones poliquísticos se palapan facil/m pero pueden llegar a ser tan grandes (desde diafragma hasta pelvis) y los quistes reslatan tanto que puede ser confundido con un tumor abdominal. Cardiologica/m pueden presentarse roce pericárdico, EPA y edemas (por ICC), ademas hay edema de tipo renal y general/m siempre esta afectado el párpado superior. Un pulso en la linea abdominal media en hipertensos indica hipertensión vasculorenal. Se debe comprobar que el paciente no este desnutrido y que los pulsos periféricos en piernas esten presentes.
EXPLORACIÓN NEFROLÓGICA.
ANÁLISIS ELEMENTAL DE ORINA. Todas las alteraciones renales a excepción de los riñones en los primeros años y las obstrucciones incompletas en un principio, tienen alteraciones en el examen de orina. Debe ser la primera micción de la mañana y llevarse y analizarse en el laboratorio lo mas rápido posible (el jercicio puede provocar hematuria y protenuria, debe analizarse la orina con un poco de deshidratación y se evita el consumo de sustancias alcalinas, el retraso puede llevar a alteraciones en el pH y lisis de los elementos formes)
DENSIDAD. Si se pierde mucho agua por sudor o si se consumen pocos líquidos la orina estará concentrda, si se consumen pocos líquidos será abundante y diluida. El volumen d ela orina oscila entre 1.002 y 1.032. La densidad menor a 1.018 puede indicar transtornos en los mecanismos de concentración (debe pedirsele al paciente que el dia anterior evite tomar muchos líquidos (y sopas) antes de dormir y evitarlos por la noche). En la isostenuria o densidad fija la densidad es igual a la del plasma (entre 1.008 y 1.012) indican alteraciones en los mecanismos para concetrar y diluir, se observa en neuropatías crónicas con destrucción de la médula renal. La densidad por encima de 1.030 nos indica artefactos (constrastes yodados, proteinurias o glucosurias intensas, o el reciepiente de la muestra estaba sucio).
PH. Siempre se producen radicales ácidos, por los alimentos o por el catabolismo proteico por lo que deben eliminarse diaria/m por la orina 80 mmol. De H+, dando a la orina un pH inferior a 6. Es indicativo de tubulopatías distales (se debe descartar: consumo de sustancias alcalinas, las infecciones urinarias y el almacenamiento prolongado o en un recipiente no estéril o a altas temperaturas puede alcalinizar la muestra por conversión bacteriana de urea en amoniaco).
PROTEINURIA Y ALBUMINURIA. Su presencia indica alguna patología nefrológica, ya que auque la orina primitiva contiene proteinas, son reabsorbidas por los túmulos y la orina final no las contiene. Las tiritas impregnadas de tetrabromofenol detectan la albúmina, pero solo pueden detectar hasta 10 mg/dl y no detectan las cadenas ligeras de las Ig (y otras proteínas, solo albúmina). Los métodos de turbidemetría detectan y cuantifican todo tipo de proteínas. Puede ser producido por algunas situaciones fisiológicas: Proteinuria del ejercicio, febril u ortostática (después de estar mucho tiempo de pie o un pequeño paseo en adolescentes y personas muy delgadas ( la columna lumbar presiona los riñones y causa estasis venosa), las proteínas desaparecen con reposo de una hora o mas. La proteinuria puede ser: Glomerular ( el % de albúmina es superior al 50%, puede ser selectiva (albúmina mas del 80%, la lesión de la parede glomerular es bioquímica y no anatomica, es corticosensible y es un Sx. nefrótico puro y de buen pronóstico), o no selectiva (albúmina menos del 80%, no corticosensible), tubular (no hay albúmina, hay secreción de proteinas y péptidos) y por hiperproducción (en enfermedades de las células plásmáticas que poruden Ig patológicas (Kappa o Lamda) de bajo PM y pequeñas que atraviezan fácilmente el glomerulo, también se conoce como proteinuria de Bence Jones y no es detectada por las tiritas). Al calentar la orina con proteinas, édstas se coagulan, al elevar la temperatura se redisuleven en la P. por hiperproducción.
SEDIMENTO. Es impreciendible que se realice en fresco. Se buscán cilindros, hematíes y leucos.
CILINDROS. Se dan por la coagulación dentro de la luz tubular de proteínas de Tamm – Horsfall, al coagularse quedan atrapados elementos en el interior de ellos constituyendo una fotografía de una patología nefronal. Pueden ser hialinos, hialinogranulosos (pequeñas condensaciones granulosas), Granulosos (gran cantidad de gránulosos, pueden significar un proceso inflamatorio) son considerados no patológicos, Hemáticos (contienen eritrocitos desestructurados, indican patología glomerular), leucocitarios (indican inflamación del túbulo renal, general/m pielonefritis), celulares (se observan célulasque no pueden ser identificados, hay afectación renal pero no puede detectarse de que tipo), céreos (cilindros anchos y cortos, con bordes cortados a pico y líneas de fractura, dando la imagen de un cirio golpeado o cortado, representan una nefrona amplia, alterada y ancha y con proteinuria, patología grave y crónica). El sedimento telescopado consisten en que se encuentran todois los cilindros descritos al mismo tiempo, representa lesiones en todos los estadios agudos, crónicos y graves, en glomerulonefritis crónica con exacerbación aguda o nefrotía de una enfermedad sistémica).
HEMATÍES. Son normales 1 a 3 por campo, debe descartarse que se estre en estado menstrual o que la vejiga hay sido sondada ultima/m. Los hematíes nefrológicos son disformes, alterados, rotos especulados, ya que al pasar por los túmulos sufren cambios de pH, osmolaridad, etc. La orina urológica solo adopta estas características en la poliuria y si los sedimentos se dejan mucho tiempo sin estudiar debido a la hipoosmolaridad.
LEUCOCITOS. Normal son 3 por campo. Pueden aceptarse un poco mas en mujeres por que no puede descartarse contaminación vaginal. Mas de estos se llama leucocituria o piuria (forman acúmulos), además pueden aparecer células de la uretra o de la vejiga y no siempre pueden ser diferenciados de los leucos. Indican inflamación o infección (bacteriana) urológica o nefrológica).
La proteinuria producida por una neuropatía glomerular suele ser la misma de un dia para otro pero no el volumen, de tal manera que sei se producen 2 g/dia, serán 2 g/l para un litro de orina, 1 g/l para 2, y 4 g/dl para o.5 litros, siendo la misma cantidd de proteinuria. La proteinuría suele expresarse en g/día, siendo normal entre 60 y 80 mg. y siendo un rango nefrótico mas de 3 g./dia. (0.04 mg./min, siendo 2 el rango nefrótico). Los leucocitos y los hematíes deben de ser menos de 10000/min o 7x106/12h., 100000/min. Indica el líiete entre las glomerulonefritis proliferativas y no proliferativas, (suele distinguirse por la orina por arriba de esta cifra, suele ser macroscópica y muy intensa cuando llega a 1x106)
CUANTIFICACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL.
ACLARAMIENTO. Es la cantidad limpiada o depuradade una sustancia que pasa por un órgano, en una unidad de tiempo.
CARACTERÍSTICAS IDEALES DE LA SUSTANCIA PARA EVALUAR LA FUNCIÓN GLOMERULAR. Que se filtre por el glomerulo, que no se secrete o reabsorba en los túbulkos y que no sea metabolizado por otro órgano. Estra sustancia es la inulina pero el procedimiento volvió a realizarse a través de la creatinina (0.8 a 1.3 mg/dl. En sangre).
CÁLCULO DEL FILTRADO GLOMERULAR. (V x [] en sangre) = (V x [] en orina) = Aclaración o V. de sangre = (V x [] en orina)/[] en sangre. Representa el filtrado glomerular mas una parte del aclaración tubular. Con funciones renales normales, el aclaración tubular es practica/m nulo, pero si la función renal disminuye la tubular aumenta (así con 100 FG + 5 AT = 105 y 10 FG + 5 o mas AT = 15 o mas). Para un varón con un área corporal de 1.72 m2, la filtración glomerular es de 100+/-20, para mujeres y niños se hace una regla de 3 para calcular la FG. El aclaración disminuye con la edad de 1 ml/min cada año a partir de los 50 años, asi a los 85 años el mismo paciente tendrá 65+/-20. Con el ejercicio aumenta el FG y disminuye con la alimentación hiperproteica.
CUANTIFICACIÓN DE LA REPERCUSIÓN SOBRE EL ORGANISMO.Buscar Sx. Nefrótico, IR e HAS.
SÍNDROME NEFRÓTICO. Se caracteriza por hipoproteinemia y hipoalbuminemia (inmunoelectroforesis o respectro electroforético) e hiperlipidemia.
INSUFICIENCIA RENAL. Aumentan el potasio, los productos del catabolismo proteico (urea, creatinina y A. úrico) y el fósforo. Disminuye el sodio, cloro y calcio. Hay tendencia a la anemia y la acidosis metabólica.
HAS. Examinar el fonmdo de ojo, EKG, ecocardiograma y placa de tórax.
ESTUDIOS ISOSTÓPICOS. Da una parte morfológica que permiten el diagn´sotico diferencial del fracaso renal aguso con anuria o aoligoanuria. Estos estudios no son peligrosos y permiten detectar si el problema es arterial, parenquimatoso o de las vías.
ECOGRAFÍA. Permite determinar el tamaño y ecogenicidad del riñón que permite indicar la antigüedad de la neuropatía, si hay problemas de las vías. Si el riñón esta presente y su localización (ectopía).
BIOPSIA RENAL. Consiste en obtener un pequeño fragmento del riñon y estudiarlo, a tráves d euna punción por biopsia percutanea guiada por la ecografía, se utiliza anestesia local y se interna por 24 a 48 horas al paciente. En pacientes muy nervisos o que no toleran el de cúbito ventral, se realiza una lumbotomía mínima y anestesia general (permite tomar una bipsia del músculo y grasa perirrenal y estar seguro de que la biopsia corresponda a la corteza). La bipsia debe ser por 3 técnicas: Microscopía normal y electrónica e inmunoflouerecencia. Solo esta indicada en enfermedades bilaterales y difusas, como la glomerulonefritis o fracasos renales agudos parenquimatosas. Contraindicaciones: Transtornos de coagulación, riñon único, uremia grave e HAS.
SÍNDROMES CLÍNICOS.
Anteriormente se clasifican por síntomas que los producían (nefritis hipertensora, edematizante, etc.), luego se intento clasificar por síndromes y luego por etiología. Actual/m se considera la estructura renal afectada (glomérulos, túmulos, insterticio y vasos). Un segundo criterio depende de su aparición y evolución (agudo y crónico) y un tercer criterio tienen una causa o no (primarias o idiomática sy secundarias).
GRANDES SÍNDROMES NEFROLÓGICOS: Nefrótico, nefrítico, FRA, IRC e hipertensivo.
SÍNDROME NEFRÓTICO. Siempre indica alteración glomeurlar. Proteinuria importante (mas de 3 g/dia), hipoproteinemia (de menos de 6 g/dl.) e hipoalbuminemia (menos de 3 g/dl.). Con niveles superior de 250 mg./dl. de colesterol y edemas. El edema es tratado por el médico de que cabecera y generalmente no lo presentan. Si la depleción proteica es muy importaqnte puede haber proteinuria menor a 3 g/dia, pero aumentan al administrar albúmina. En el LES no hay aumento de los lípidos y puede no haber hipoproteinemia, cuando hay paraproteinas, pero si hay hipoalbuminemia. Puede confundirse con la neuropatía por reflujo vesicorrenal que es una neuropatía tubulointerticial crónica, se caracterisa por laas lesiones tubulares y hialinosis o glomeruloesclerosis glomerular que causa la proteinuria.
EDEMAS. Son intensos y generalizados, llegando a la anasarca, son típicos en párpados y piernas y cambian hacia sacro y abdomen en el decubito. Esto inicia con la proteinuria, que produce hipoproteinemia con dismiución de la presión oncótica, permitendo la salida de líquido hacia el espacio intersticial y provocando contracción del volumen vascular y se activa el SRAA resorviendo agua y sodio y perpetuando el edema.
HIPOPROTEINEMIA. Por aumento del catabolismo proteico y pérdidas urinaroias.
HIPERCOLESTEROLEMIA E HIPERLIPEMIA. Poruna mayor producción de proteínas hepáticas (también alfa y Beta 2) y menor actividad de la lipoproteinlipasa. Cuando dutan meses es un riezgo aterogénico y de hialinización y esclerosis glomerular.
DISMINUCCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL. Por la hipovolemia y mala perfusión renal puede llegar al fracaso renal. Pueden incrementarse por el uso de diuréticos que reducen mas el volumen vascular y AINEs.
INFECCIONES. Por la desnutrición y falta de Ig. Pueden ser graves como peritonitis por gérmenes encapsulados (neumococos) y produce celulutis en zonas edematosas por estafilococos.
TROMBOSIS. Estan aumentadas, por hemoconcentracción, hipercoagulabilidad e inmovilidad, junto con el efecto trombógeno de los corticoides.
ALTERACIONES DE PIES Y FANERAS. La piel es seca y escamosa. El cabello se decolora, se cae y se vuelve quebradizo. Aparecen líneas blancas en dientes y uñas.
TRATAMIENTO DEL EDEMA. Si la causa es hipoalbuminemia, se administran 20g/dia de albúmina, dos a tres días después se inicia con un antagonista de la aldosterona (espirinolactona 200 a 400 mg./dia), después (2 a 3 D) se inicia con un salúretico (clorotiazida o un diurético de asa (torsemida o furosemida). Si el mecanismo patogénico es la retención de sodio por la nefrona sin hipovolemia ni hiperaldosteronismo, son diuréticos de sodio (salurecios y de asa).
SÍNDROME NEFRÍTICO. Hematuria, proteinuria (menor a 3 g/dl.), con ligera IR e HAS, sucede al alterarse seriamente la pared vascular del glomérulo, por lo que el filtrado glomerular también disminuye. Se da en las glomerulonefritis postinfecciosas.
SÍNDROME NEFRÍTICO Y NEFRÓTICO SIMULTÁNEOS. Coerxisten EN Glomerulonefritis de prónostico grave y serio, hay proteinuria (mas de 3 g/día), hipercolesterolemia, hipoalbuminemia, IR, HAS y disminución del filtrado glomerular y hematuria.
CLASIFICACIÓN DE LAS NEFROPATÍAS.
Se dividen tubuluares, glomerulares, intersticiales o tubulointersticiales. También en agudas, crónicas y subagudas. Y primarias y secundarias.
GLOMERULARES. Su síntomatolo´gia es la de los síntomas d eun síndrome nefrítico o nefrótico, los pacientes acuden por dos síntomas preocupantes para ellos: la hematuria y los edemas.
PRIMARIAS. No son consecuencia de una enfermedad mas general, aunque en la actualidad se conoce que tienen base inmunológica. Las subagudas son un grupo que se caracteriza por tener un rápido curso hacia fracaso renal irreversible en días o semanas (o hasta 2 años). En la crónica la evolución conduce a lo largo de años al fracaso, pero siempre hay la posibilidad de remisión o curación.
SECUNDARIAS. Se dan en el seno de una enfermedad mas general (DM, LES, disproteinemias, vasculitis, etc.).
INTERSTICIALES O TUBULO INTERSTICIALES. Se llaman así por que todas las patologías intersticiales acaban por afectar los túbulos, y todas las tubulares (excepto tubulopatías congénitas) el intersticio. Y solo se utiliza el término tubular o intersticial indicando sobre quien predomina el daño. Las agudas llevan al FRA y uremia pero puedenconseguir la curación. Las crónicas sonm un poco hipewrtensoras y de larga duración, sus síntomas los de alguna tubulopatía como disminución de la capacidad de concentrar (nicturia, orina clara y poliuria), el descubrimiento de cifras de urea o creatinina mas altas de lo normal o acidosis hiperclorémica. Las NTIC en orden de frecuencia son: Infecciosas (peilonefritis crónica por vía ascendente), obstructivas, tóxicas (Plomo, analgésicos), enfermedades sistémicas (saroidosis), metabólicas (hipopotasemia, hipercalcemia o hiperuricemia) y NTIC hereditarios.
TUBULOPATÍAS. Su incidencia es escasa y generalmente son hereditarias, se dividen en: Simples (solo esta afectado un mecanismo tubular, como el de concentrar en la Diabetes insidpidas), acidosis tubular (impide el balance acido base), complejas (esta alterado mas de un mecanismo tubular, como Sx. de Fanconi). Algunas pocas pueden ser adquiridas por tóxicos, medicamentos o enfermedad sistémica.
VASCULARES. Disminución de la luz vascular (isquemia e HAS) o obstrucción completa (infarto). La lesión d elas venas (trombosis) produce infarto hemorrágico del riñón (agudo) o la crónica cursa con Sx. nefrótico.
EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO.
ESPACIOS Y COMPOSICIÓN DEL MEDIO INTERNO.
MEDIO INTERNO. Representa erl 60% del peso corporal y esta formado por el líquido intracelular (40%), y el extracelular, que se subdivide en intersticial (15%) y vascular (5%). Además existen terceros espacios o virtuales o líquido transcelular, que tiene un volumen mínimo (peritoneo o pleuras), pero pueden alvergar en situaciones patológicas varios litros de líquido. Debe tener una composición precisa, con un equilibro hidroelectrolito, de unos 290 mOsm/l., predominando potasio en el IC y sodio en el EC, manteniendo estas concentraciones mediante una bomba activa de sodio/potasio. El intercambio de sustancias con el medio externo se da a través de la ADH (liberada por la neurohipófisis, permeabiliza el túbulo colector) y la sed. Si faltan líquidos (los solutos se concentran y aparece hiperosmósis o simplemente hay una pérdida importante isosmótica de volumen y es detectada por los receptores de volumen) se libera ADh y aparece sed. Si hay exceso de líquido la orina se disuelve y bloquea la liberación de ADH y la sed.
INTERCAMBIO DE SOLUTOS Y SOLVENTES. El orgtanismo tienede igualar las concetraciones de sales en todos los compartimentos del organismo, pasando el agua de lusgares de hiper a hipoconcentracción. El intercambio sigue las leyes de Starling, la presión Arteriolar capilar promueve la salida hacia el interticio y se opone la presión óncotica y la del intersticio. En el lado venoso aumenta la presión del intersticio y la óncótica (se concentra albúmina) superando a la venular y devolviendo líquido a la circulación.
BALANCE HIDROELECTROLÍTICO. Normal/m las personas ingieren tanto líquido como pierden. Lo ingieren por líquidos y alimentos además se producen unos 500 ml. de agua endógena por catabólisis (hasta 2000 ml- en estados hipercatabólicos). Las pérdidas a través de la perspiración (unos 500 ml. libre de sales), sudor (de 50 a 2000 ml. dependiendo del ejercicio, temperatura y humedad ambiental, general/m con pocas sales excepto en estados patológicos, responde a aldosterona). Además diariamente deben eliminarse 150 mmol de sodio, 40 a 80 de potasio y 80 de H+. Aumenta el potasio si el agua endógena es produceto de lisis celular. En situaciones patológicas o de stress la cortezasuprarrenal libera aldosterona y la hipófisis ADH, disminuyendo la diuresis. En el aparato digestivo puede haber pérdidas. Los vómitos tiran HCl y poco sodio y líquido (disminuye el volumen EC, se activa SRAA y se resorbe sodio y hay depleción de H+ y K+, alcalosis hipoclorémica), Las fístulas biliares, pancreaticas, duodenales y diarreas intensas (en las ligeras solo hay líquido, pero en estas arrasta el contenido del tracto superior y el K+ del inferior), producen gran pérdida de Na+ y HCO3-. Puede haber pérdidas al tercer espacio: parálisis intestinal o Derrames.
TRANSTORNOS CLÍNICOS DEL MEDIO INTERNO.
Pueden ser isoósmoticos (por aumento o disminución del volumen EC), y transtornos de osmolaridad: hiperosmolares (por déficit de agua o exceso de sales (sodio) e hipoosmolares (déficit de sodio o exceso de agua).
ISOSMÓTICOS CON AUMENTO DEL VOLUMEN EC. Son edemas con osmolaridad y sodio normales. En pacientes cardiacos o hepáticos, donde el volumen sanguíneo eficaz esta disminuido, esto es detectado por los receptores de volumen y reabsorbe sodio y agua. También las primeras fases del FRA, luego se vuelve hiposódica por que se restringe el sodio, pero no el agua y además hay producción de auga endógena. El edema idiopático o ciclico en mujeres que aumentan de 3 a 5 kilos y durante sus ciclos y posterior/m los pierden y en el hiperaldosteronismo primario donde se alcanza un nuevo estado de equilibrio.
ISOSMÓTICOS CON DISMINUCCIÓN DEL VOLUMEN EC. Muy frecuentes, por pérdida de agua y sodio en iguales proporciones, en transtornos digestivos, vómitos y diarreas y en perdidas constantes e imperceptibles de sodio en pacientes bulímicos y que toman laxantes y diuréticos cronicamente. El paciente tiene sed, piel seca, pliegue cutáneo de deshidratación, disminuye la PV (colapsan las venas yugulares y del dorso de la mano), también el VS, PS y PA, disminuyendo el filtrado glomerular (aumenta urea plasmática). La orina se vuelve densa, poca y con poca concetración de sodio.
TRANSTORNOS OSMOLARES.
TRANSTORNOS HIPEROSMOLARES
HIPEROSMOLAR POR EXCESO DE SODIO. Siempre son yatrógenos, por exceso de solutos en la alimentación parenteral o por la preparación de biberones con exceso de sodio (hipersodemias epidémicas en guarderias). En la administración IV de bicarbonato sódico molar para corregir la acidosis láctica despu´ñes de un paro cardiaco. Hay hiperosmolaridad EC, por lo que sale líquido IC, deshidratando las células, si es intenos y prolongado, paarece llanto, irritabilidad, hiperreflexia, alucinaciones, convulsiones y muerte. En niños puede haber lesiones en SN irreversibles por hemorragia subaracnoides o del parénquima. La expansión de volkumen EC provoca HAS, pulso fuerte, piel turgente y tendencia al edema.
HIPEROSMOLARES POR DEFECTO DE AGUA O DESHIDRATACIÓN MIXTA. Hay pérdida de agua, se concentra el espacio EC y absorbe agua del EC, existiendo deshidratación IC y EC y su sintomatología. En personas con pérdida de conciencia, o que no pueden conseguir agua o niños pequeños que no pueden expresar sed, como o postoperatorio. En la diabetes insipida hay ligera contracción de ambos espacios pero se adquiere un nuevo punto de equilibrio. En ancianos que sufren el coma diabético hipersodémico no cetósico hay diuresis osmótica pero fundamental/m de agua, general/m hay una patología infecciosa (pulmonar) que disminuye su estado de conciencia y sed. También en ancianos las infecciones urológicas y pulmonares disminuyen su estado de conciencia y sed y producen hipersodemia que altera mas el estado de conciencia.
TRANSTORNOS HIPOOSMOLARES.
POR EXCESO DE AGUA O HIPERHIDRATACIÓN IC Y EC. Muy frecuentes por pérdidas de sodio mayores que las de agua, por tubo digestivo (fístulas pancreaticas, duocenales y biliares (gran cantidad de sodio 100 mosm) que tambie´n pueden ser arrastrados por una driarrea profusa (arrasta en las partes inferiores también potasio) y por alteraciones y por transtornos médicos o quir´rugicos que impidan absorción del sodio), por terapeútica electrolitica inadecuada (reciben líquidos pero no sodio), también en parálisis y obstrucción intestinal. Otras causas: Diabetes descompensada hay poliruia osmótica se reponen líquidos y no sal. En tratamiento crónico con tiazidicos (inhiben la depleción de agua libre), en isuficiencia suprarrenal o enfermedad de Adisson (hay un hipoaldosteronismo o la deficiencia de mineralcorticoides hacen que se pierdan grandes cantidades de sodio y se retenga potasio), neuropatías con pérdida de sodio (tubiulointerticiales, medulares, tiñones poliquisticos y la fase poliúricxa del FRA). Se produce contracción del EC e hiperhidratación del IC (hiporeflexia, torpeza intelectual, convulsiones, alucinaciones, edema cerebral y muerte). Hay algunos sítomas de deshidratación EC (taquicardia, oliguria, uremia y PV baja), pero faltan: la sed (hiperosmolaridad) y los signos cutaneos (células edematosas).
POR EXCESO DE AGUA O HIPERHIDRATACIÓN IC Y EC. Este eceso de agua va acompañada de un exceso de sodio pero en menor proporción. Sus causan general/m son el FRA y FRC, donde se restringe el sodio pero no puede hacerse lo mismo con el agua. También hay hiposodemia en los edemas intratables hepáticos y cardiacos, con los diuréticos que retienen agua libre y el exceso de ADH. El paciente puede llegar a morir por edema pulmonar con hiposodemia pero exceso de sodio. Hay sintomatología de hipervolemia IC y EC, puede llegar a edema pulmonar y fallo de ventrículo izquierdo.
DIAGNÓSTICO DE LOS TRANSTORNOS DE HIDRATACIÓN.
Con lka HC buscar la causa etiológica, se realiza un interrogatorio sobre las pérdidas y ganancias hidroelectrolíticas diaria. Deben tomarse en cuanto los terceros espacios y las pérdidas insensibles. En la exploración fija debe tomarse la presión venosade forma directa con un cateter en la cava (el valor de 0 corresponde al corazión, pero esta cambiaria sei el paciente pasa de estar tumbado a estar parado). Se observan las venas llevando las manos primero a la altura del corazón y luego a la altura de la cama. La PV baja indica hipovolemia y la alta hipervolemia e ICC. Buscar signos de deshidratación (pliegue cutáneo a la altura de las axilas e ingles) e y de hiperhidratación (bases pulmonares llenas o edemas). Con una biometría podemos identificar hipo o hipervolemia, por la concentración do diñlucción de la hemoglobina, las proteínas totales o el hematocrito ( si la hemoglobina pasa de 45% a 50%, cada pérdida del 1% del hemtócrito equivale a 200 ml. de sangfre perdida (asi si se observa que se ha pérido un litro, solo es valido si la pérsona no ha tenido hemorragias ni transfusiones). El siguiente paso es determinar el volumen IC a través de la cifra de sodio en sangre, el cual puede estar aumentado por périda de agua (+frecuente el volumen EC esta disminuido) o por administración iatrogénica (el volumen EC estará aumentado).
CALCULO DEL EXCESO DE SODIO. [(Nap-Nat) x (peso x 0.6)]. Siendo Nat = 150 mmol/l. asi Nat (en sangre es de 170 = (20) (70 Kg.) (0. 6) = 840 mmol de Na.
CALCULO DE PÉRDIDAS DE SODIO. [Nat – Nap) x (peso x 0.6)]. Si Na = 140. asi si hay 120 = (20) (70 Kg.) (0. 6) = 840 mmol de Na.
CALCULO DEL AGUA EN EXCESO O PÉRDIDAS. Se hac euna regla de tres si 150 mmol de Na es a 1 litrro de agua x cuanto será (840/150 = 5 9/15 litros perdidos). General/m la hipersodemia es por pérdida d elíquidos. El mejor método para medir la contracción del Espacio EC es la presión venosa y la cifra de sodio en sangre.
ALTERACIONES ACIDO BASE.
ACIDO. Sustancia que en disolución libera hidrogeniones (HA = H+ A-)
ACIDO FUERTE. Se encuentra prácticamente total/m disociada y libera el H+ casi en su totalidad. Por lo que acidifica mucho la solución. El ácido débil la acidifica poco.
BUFFER. Es una combinación de un ácido débil y una sal fuerte, el anión de la sal se une al hidrogeno (dando lugar un ácido débil, mientras que su catión se une anión del ácido (dando lugar a una sal). De esta manera disminuyen los H+ libres sin variar los H+ totales. (Ej. H2CO3/NaHCO3, [H] [Cl] + [CO3H] [Na] = NaCl + 2[H2CO3]). El ácido carbónico puede transformarse en agua y CO2 que es eliminado por los pulmones.
PH. La acidez de una solución esta dada por la cantidad de H+ disueltos en ellas. El agua es neutra y se toma como base contiene 1x10-7 mol/l =-7log. El pH = -logH, de tal manera que mientras mas bajo el pH mayor la acidez y la [] de H+.
El organismo siempre esta produciendo ´zcidos por ingestión o por metabolismo intermedio, se eliminan a través de H2CO3 como Co2. Si aumenta H+ disminuye el HCO3-, de tal manera que si aumenta el CO2, aumenta tanto el H+ como HCO3-.
ACIDOSIS RESPIRATORIA. Por acumulación de CO2 es siempre por defecto d elos alveolos o de las vías respiratorias que impiden la espiración de ese gas. Hay aumento del H2CO3 y por tanto de HCO3- y H+. El aumento de bicarbonato se produce por mayor reabsorción renal de HCO3-, esto es compensación renal.
ALCALOSIS RESPIRATORIA. Por un exceso de depuración de CO2, por hiperventilación emotiva, por estimulación del centro respiratorio (ácido salisilico) y ventilación asistida. Manifiestan hormigueos, disminución de la fuerza muscular y calambres. Disminuye el H2CO3, disminuyendo el H+ libre y el pHdisminuyendo el HCO3- por disminución de la reabsorción renal.
ACIDOSIS METABÓLICA POR EXCESO DE HIDROGENIONES. En la IR, por la incapacidad de eliminar los 80 mmol de H+ que se producen diariamente y se acumulan, aumentando el H+, diminuyendo el bicarbonato y la PaCO2 (por compensación respiratoria, se elimina H2CO3 en forma de CO2). Hay dos tipos: glomerulares: Hipoclorémicas (no se eliminana H+ y sus aceptores aniónicos y son intercambiados por cloro para ser eliminados) y tubulares: Hiperclorémicas. Tubulares: Hay dos tipos: La que no puede eliminar H+ (T. distal) y la que retiene HCO3- (T. proximal). En la DM descompensada se utilizan las grasas en lugar d ela glucosa y producen ácidos (hipocloremia). La acidosis láctica por un schock prolongfado por que la hipocis tisular prolongada, la capacidad renal es vencida y se acumula.
ACIDOSIS METABÓLICA POR PÉRDIDA DE BICARBONATO. En fístulas o drenajes biliares, duodenales y jugo pancreático y diarreas intensas, que tienen una [] de HCO3- cercanas al plasmática, al disminuir el HCO3- aumenta el H+ libre y el PH, lo que estimula el centro respiratorio y se elimina CO2, de tal manera que hay una disminución de pH, HCO3- y CO2. Puede perderse bicarbonato por el riñon por uso de diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica y péridas renales como las tubulopatías que causan acidosis tubulare sproximales y en patologías tubulointerticiales adquiridas, como la dfase poliúrica de las necrosis tubulares, la anlítica es la misma de cualquier acidosis pero con hipercloremia.
ALCALOSIS METABÓLICA POR EXCESO DE HCO3-. Muy poco frecuente en el Sx. de leche y alcalinos, en pacientes con molestias GI que consumen antiácidos y leche continuamente. Si la cantidad de alcali que se produce es muy alto aumenta el HCO3- y por tanto disminuye el H+ y se produce alcalosis que deberia provocar depresión del centro respiratorio pero la hipoxia vuelve a activarlo por lo que el HCO3- y CO2 en sangre son normales.
ALCALOSIS METABÓLICA POR PÉRIDA DE H+. General/m por pérdida de HCl por vómitos. Además se produce reabsorción en el túbulo renal de HCO3-, produciendo alcalosis metabólica, que deberia producir retención de CO2 por depresión del centro respiratorio lo cual no sucede por que también se produce hipoxemia que es un estímulo mas fuerte para el centro respiratorio. Además al no ingerires nada o casi nada de añlimentos, no se ingiere sodio nim potasio y este es intercambiado en el túbuñlo renal por H+. Hay pH y HCO3- elevado y pCO2 puede estar normal o ligera/m elevado.
TRANSTORNOS MIXTOS ACIDO BASE. Por ejemplo un paciente renal con retención de H+, pero que puede tender a la alcalosis metabolicas por pérdida de H+ por vómitos. Lo mas peligroso es cuando coinciden dos alteraciones en la misma dirección, como en politraumatizado, el pulmón traumatisado produce acidosis respiratoria por hiperventilación y al estar en FRA se acumulan ácidos y hay habrá acidosis metabólica y auque hay una acidosis profunda los niveles de CO2 y HCO3- son cercanos a la normalidd.
ALCALEMIA Y ACIDEMIA. Los transtornos acido basico tieneden a compnsase, asi en lacetoacidosis diabética, recompensa eliminandolo por el pulmón causando una alcalosis respiratoria. Se llama alcalemia cuando el pH es menor de 7.36 y academia cuando es mayor de 7.44. Mientras que alcalosis y acidosis se reserva a cuando el organismo logra compensarla y no hay cambios importantes de pH.
PARAMETROS DE LABORATORIO.
BICARBONATO ACTUAL. Se toma de sangre arterial (la de la sangre venosa es mas bajo) y en condicciones de anaerobiosis por que en contacto con el aire el CO2 de la muestra se volatiliza.
BICARBONATO ESTANDAR. La muestra se aerea a una [] de 40 mm de Hg. De CO2 perdiendo el componenete respiratorio y quedadndo solo el metabólico. Es clinica/m inútil.
BICARBONATO. Aquel que se obtiene en sangre venosa o sin condicciones de anaerobiosis. Es util general/m para Dx y Tx.
EXCESO DE BASES. Además del bicarbonato el cuerpo cuenta con otras sustancias buffer, que estan en contraposición a los ácidos del organismo. Su objetivo es determinar las bases del organismo, su utilidad junto con la del bicarbonato es muy relativo.
ANION INNONIMADO. Sus alteraciones indican acidosis. Si hay disminución refleja pérdida de bicarbonato y su aumento acumulación de ácidos no determinados (como acidosis láctica).
El aumento de bicarbonato puede indicar una acidosis respiratoria o una alcalosis metabólica. El bicarbonato bajo una alcalosis respiratoria una acidosis metabólica. Por lo que son necesarios tres parámetros: bicarbonato, pH y Co2. En la metabólica los tres parámtreos siguen el mismo sentido. En la alcalosis metabólica los tres aumentan en la acidosis los tres disminuyen. En la respiratoria el pH va en contra del bicarbonato y el CO2. En la acidosis respiratoria aumenta el bicarbona y el CO2 pero disminuye el pH. En las alcalosis aumenta el pH pero disminuye pero disminuye el HCO3- y el CO2.
TRANSTORNOS HIDROELECTROLITICOS EN LA ACIDOSIS. La acidosis provoca un mal funcionamiento de la bomba sodio potasio en la MC provocando salida de K+ al espacio EC y a la sangre y considerando que la [] en sangre es de 5 mmol y de 100 mmol en el espacio IC, puede provocar una hiperpotasemia tóxica. Si hay alcalosis e4l déficit de hidrogeno es suplido por K+ y entra a las células y es secreta por el riñn al intercambviarse por Na+ en lugar del H+ provocando hipopotasemia paradojica (en las células hay exceso de potasio). La hipopotasemia también produce alcalosis ya que obliga a que el H+ se intercambie por el sodio y se pierda. La hipopotasemia se produce general/m por depleción o rara vez por cavare. La hiperpotasemia casi siempre es secundaria a acidosis muchas veces con empobrecimiento del K+ orgánico.
TRATAMIENTO DE TRANSTORNOS ACIDO BASE E HIDROSALINOS.
Corregir hipovolemia, transtorno osmolar y ácido base. Prever necesidades de líquidos y calorías diarias, incluyendo pérdidas normales y por enfermedad basal.
Si solo necesitamos hidratar se utilizan soluciones con glucosa o dextrosa al 5% que son isoosmolares y contienen 500 mg/dl. , también hay al 10% y al 50% pero solo se utilizan para reponer calorias o corregir hiperpotasemia. Si se requieren sueros salinos se puede utilizar el suero fisiológico ( con 140 mmol de Na+ y Cl- y con 0.9 g/dl de cloruro sódico) es acidificante ya que dezplasa al bicarbonato. Existen mezclas de con sueron glucosados los glucosalinos (5% de glucosa y 140 mmol de Na+) y medio salinos (5% de glucosa y 74 mmol de sodio). En un paciente con acidosis o un paciente renal que maja mal los ácidos se utilizan soluciones alcalinizantes como el lactato Ringer (con 135 mmol de sodio y 32 en forma de lactato sódico que se transforma en bicarbonato en el hígado. Debe evitarse en pacientes hepáticos por que puede causar acidosis láctica. El bicarbonato no se utiliza IV por que es poco estable y precipitra con rapidez, si se utiliza hay presentación de 1/6 molar (166 mmol/l) o 1 molar (ampolletas de 10 ml con 1 mmol cada una). Para corregir la hipopotasemia se utilizan ampolletas de 10 ml. con 10 mmol de potasio, 2 disueltas en 500 ml. de suero fisiológico o glucosado obteniendo 40 mmol por litro. Nunca deben de darse mas 80 mml/l o cupor un cateter central en la aurícula por que pueee haber transtornos de ritmo ehiperpotasemia.
REQUERIMIENTOS NORMALES. Se deben dar unos 1500 ml. para que orine una cantiudad semejante, 500 a 1000 ml. extras si hay fístulas o drenakes pancreaticos o duodenales de ringer lactato. Si se trata d eun paciente con FRA en fase de oligoanuria deben restringirse agua, Na+ y K+. Si el c´laculo de las péridas es elevado y se a desarrollado cronicamente debe ternerse cautela en la reposición ya que los mecanismos de compensación y no se revertirán en horas. Un ejemplo calro de esto es la mielonosis pontina central cuasada por reposición rápida de sodio después d eun estado de hiposodemia.
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examen de pediatría
Examen de: PB Pediatría 1
1 ) Frente a un recién nacido con genitales ambiguos, indique cuál de los siguientes datos del examen físico orienta con MAYOR probabilidad al sexo cromosómico del RN:
a) Hiperpigmentación de genitales
b) Hiperpigmentación de areolas
* c) Hallazgo de gonadas palpables
d) Hipertrofia mamaria
2 ) Indique cuál de las siguientes es la causa MÁS común de retardo mental heredable:
a) Síndrome de Down
* b) Síndrome de X-frágil
c) Síndrome de Noonan
d) Síndrome de Edwards
3 ) ¿Cuál es la etiología MÁS frecuente de convulsiones en un recién nacido de término?
* a) Encefalopatía hipóxico- isquémica
b) Hipocalcemia
c) Meningitis
d) Hemorragia intraventricular
4 ) El retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) simétrico es un hallazgo común en recién nacidos con anomalías cromosómicas, síndromes genéticos, infección congénita, o que han estado expuestos a alcohol, tabaco u otras drogas.¿Cuál de los siguientes hallazgos es el MÁS indicativo de RCIU simétrico en un RN de término?:
a) Ausencia de fontanela posterior
b) Fontanela anterior de menos de 1 cm de diámetro
* c) Perímetro cefálico de 31 cm
d) Relación peso-talla por debajo del percentilo 10
5 ) Un lactante de 6 semanas de vida, nacido por parto domiciliario, sin controles posteriores y alimentado a pecho exclusivo, presenta diarrea de 5 días de evolución. Llega a Guardia porque tiene múltiples equimosis y las deposiciones se han hecho sanguinolentas. Indique cuál de los siguientes es el mejor tratamiento INICIAL a administrar por vía parenteral, mientras aguarda los resultados de los estudios complementarios:
* a) Vitamina K
b) Plasma fresco congelado
c) Plaquetas
d) Concentrado de factor VIII
6 ) Señale cuál es el período MÁS adecuado para corregir el defecto del sector labio-nasomaxilar en un lactante portador de fisura labiopalatina completa:
a) Dentro del primer mes de vida
* b) Entre los 3 y 6 meses de vida
c) Entre los 6 y 12 meses de vida
d) Entre los 12 y 18 meses de vida
7 ) Una embarazada sin controles durante la gestación, inició tratamiento con penicilina benzatínica 3 semanas antes del parto por tener resultado positivo de VDRL y de FTA-ABS. El RN es asintomático. ¿Cuál es la conducta ADECUADA a seguir con el RN, luego de la evaluación inicial?:
a) Conducta expectante. Control serológico en un mes
b) Tratar con penicilina benzatínica sólo si el RN tiene VDRL positiva mayor o igual a 4 veces el título materno
* c) Indicar penicilina G sódica EV, durante 10 a 14 días
d) Solicitar FTA-ABS al RN y tratar de acuerdo con el resultado
8 ) Indique cuál de las siguientes situaciones clínicas constituye una CONTRAINDICACIÓN para la lactancia materna:
a) Prematurez
b) Fisura labiopalatina
* c) Galactosemia
d) Madre con diagnóstico de Hepatitis C
9 ) Susana, la mamá de Lucía, comenzará a trabajar por lo que le pregunta cómo debe hacer la señora que cuidará a la niña para calentar la leche materna que Susana se extrae y guarda en la heladera.
Usted indica:
a) Calentar el recipiente en el microondas
b) Calentar el recipiente en agua hirviendo
c) Hervir la leche
* d) Sumergir el recipiente en agua tibia
10 ) Un varón de 3 meses de edad es traído a la consulta para control periódico en salud. La antropometría informa: Peso, Longitud Corporal y Circunferencia Cefálica en 50º percentil; incremento diario de peso en el último mes: 8 gr/día . Teniendo en cuenta estos valores, cuál es la conducta a tomar:
a) Indicaciones habituales. Adecuación entre indicadores
b) Indicaciones habituales. Presenta valores por encima del 10º percentilo
c) Evaluación de velocidad de longitud corporal.
* d) Evaluación de factores asociados a la ganancia de peso.
11 ) Concurre a la consulta una niña de 12 años y 1 mes preocupada por su peso. La talla se ubica en el 50º percentilo y el índice de masa corporal (extrapolado a la adultez) arroja 25,2 kg/m2. Antropométricamente nos encontramos frente a una situación de:
a) Obesidad
* b) Sobrepeso
c) Adecuada relación Peso/Talla
d) Baja relación Peso/Talla
12 ) Un paciente de 6 años concurre a la consulta para control en Salud. De sus antecedentes se destacan: residencia en medio socioeconómico desfavorable hasta los 3 años, período durante el cual debió ser hospitalizado en 3 oportunidades por deshidratación y desnutrición. Luego de esa edad fue incorporado a un ambiente urbano de nivel socioeconómico medio con cobertura de todas sus necesidades básicas. ¿Cuál es el indicador antropométrico actual MÁS probablemente afectado?
a) Peso/ Edad
* b) Talla/ Edad
c) Peso/ Talla
d) Velocidad de peso
13 ) Indique en cuál de las siguientes situaciones es MÁS esperable que se produzca la menarca:
a) A los 14 años de edad
b) Un año antes de alcanzar la aceleración máxima de crecimiento
* c) Dos años después de la telarca
d) Con estadío Tanner II de maduración sexual
14 ) El examen físico de un recién nacido de término aporta los siguientes hallazgos: circunferencia craneana 38 cm (Percentilo 97), talla 46 cm (Percentilo 3), acortamiento proximal de extremidades superiores e inferiores, hipotonía leve, prominencia frontal e hipoplasia mediofacial. ¿Cuál es el diagnóstico que MÁS probablemente explique este cuadro clínico?
* a) Acondroplasia
b) Hipotiroidismo congénito
c) Mucopolisacaridosis
d) Osteogénesis imperfecta tipo III
15 ) Carlos sube escaleras alternando los pies, salta, imita trazo circular, utiliza YO, MIO, TUYO, ayuda a recoger objetos. ¿Cuál es la edad en meses de Carlos, desde el punto de vista del desarrollo madurativo?
a) 24
* b) 30
c) 36
d) 42
16 ) Le consultan por las dificultades con el lenguaje que presenta Claudia, de 7 años. Tiene vocabulario reducido, comprende mensajes simples, familiares, con dificultad para decodificar mensajes complejos. Produce pocas palabras, mal estructuradas con omisiones y sustituciones, en ocasiones ininteligibles. Desarrolla gestos. El trastorno del lenguaje que MÁS probablemente presenta Claudia es:
a) Sindrome semántico pragmático
* b) Sindrome fonológico sintáctico
c) Sordera verbal
d) Agnosia auditiva
17 ) Recibe en consulta a los padres de un niño sano de tres años que está iniciando su concurrencia a Jardín de infantes. Los preocupa que el niño llore excesivamente cada vez que la madre lo deja en la escuela. ¿Cuál de las siguientes es la MEJOR respuesta para los padres, en relación con esta conducta?:
* a) Es adecuada para la edad, desde el punto de vista madurativo
b) Indica que el niño no tiene la edad ideal para concurrir a Jardín
c) Justifica derivación a Psicopatología
d) Sugiere la conveniencia de cambiarlo de Jardín
18 ) ¿A qué edad puede el niño realizar un juego en paralelo como logro madurativo?
a) 12 meses
b) 18 meses
c) 24 meses
* d) 36 meses
19 ) El recién nacido tiene una innata preferencia por el rostro humano. Ésta es una de las condiciones que explica la alineación con la mirada de la madre durante el amamantamiento. Indique cuál es la distancia dentro la cual la agudeza visual del RN de término le permite reconocer un objeto:
a) 10 a 20 cm
* b) 20 a 30 cm
c) 30 a 40 cm
d) 40 a 50 cm
20 ) Osvaldo de 16 años, ingresa a la guardia acompañado por un familiar quien le comenta que consumía drogas, pero que estaba tratando de dejarla y que lo encuentra con apatía , astenia, adinamia, depresión, disforia. Usted sospecha que cursa síndrome de abstinencia. ¿Cuál de las siguientes sustancias es la que MÁS probablemente ocasiona el síndrome en este paciente?
a) Marihuana
b) Morfina
c) Anfetaminas
* d) Cocaína
21 ) ¿Cuál es la conducta a seguir ante un menor abusado sexualmente?
a) El profesional no puede oficiar de denunciante ya que sólo los padres pueden solicitar en primera instancia la intervención judicial
b) El profesional no puede oficiar de denunciante ya que su accionar no puede sobrepasar las imposiciones del secreto profesional médico
* c) El profesional debe oficiar de denunciante ante el juzgado competente
d) El proefesional debe oficiar de denunciante en el caso de que el abuso sexual esté agravado por otras lesiones
22 ) Un niño de 6 meses concurre para control periódico en salud. Fue recién nacido de término de peso adecuado para edad gestacional. Actualmente su antropometría, estado inmunitario y maduración son normales. Al realizar las indicaciones, ¿cuál de los siguientes alimentos aconseja EVITAR?
a) Aceite
b) Carne de vaca
* c) Espinaca
d) Polenta
23 ) El padre y el abuelo paterno de Pablo -de 10 años-, tienen hipercolesterolemia. Un colega solicitó al niño estudios de laboratorio, con cuyos resultados llegan a la consulta. Evalúa que Pablo ha crecido bien, no registra otros antecedentes destacables; su tensión arterial es normal, así como el examen físico. Lee en el protocolo: “plasma claro; colesterol total 210 mg/dl”. Señale cuál es la indicación INICIAL acorde:
a) Revalorar en un año
* b) Iniciar tratamiento dietético
c) Evaluar tratamiento farmacológico
d) Indicar Interconsulta con Cardiólogo infantil
24 ) Recibe la consulta prenatal de una pareja vegetariana estricta. Entre los distintos aspectos abordados, Usted jerarquiza la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida. En ese caso, ¿cuál de las siguientes vitaminas deberá suplementarse a la madre para evitar complicaciones en el hijo?
a) Vitamina A
b) Vitamina E
* c) Vitamina B12
d) Ácido fólico
25 ) Recibe un paciente de 26 meses con clínica compatible con kwashiorkor. Ingresa en mal estado general, en shock hipovolémico secundario a diarrea aguda grave. Una vez estabilizado desde el punto de vista hemodinámico, señale cuál de las siguientes deficiencias debe ser satisfecha en la fase de resuscitación (inicial) del tratamiento de desnutrición:
* a) Vitamina A
b) Zinc
c) Selenio
d) Vitamina B12
26 ) ¿ Cuál de los siguientes parámetros de laboratorio es esperable encontrar en un niño con anemia ferropénica?
* a) Capacidad total de ligadura del hierro (TIBC) aumentada
b) Sideremia aumentada
c) Porcentaje de saturación de transferrina aumentada
d) Protoporfirina libre eritrocitaria disminuida
27 ) Estudia una enfermedad en la cual todos los casos fueron adecuadamente controlados. Si el Riesgo Relativo de la asociación entre un factor de riesgo y la enfermedad es 0.7 ¿ qué conclusión puede inferir?
a) La población evaluada (n) resulta insuficiente para sacar conclusiones
* b) No hay asociación entre el factor y la enfermedad o, el factor protege contra el desarrollo de la enfermedad
c) El factor de riesgo en estudio tiene asociación importante con la enfermedad
d) El factor de riesgo en estudio tiene asociación leve con la enfermedad
28 ) Se lleva a cabo una investigación epidemiológica sobre enfermedad diarreica en menores de 5 años de edad en una región en vías de desarrollo (en el aspecto socio-económico). La distribución del daño, según etiología, habría de arrojar:
* a) Predominio de virus entéricos
b) Predominio de bacterias entéricas en general
c) Predominio de parásitos entéricos
d) Predominio de Vibrio cholerae
29 ) Hace diagnóstico de eritema infeccioso (quinta enfermedad) en una niña de 5 años de edad. ¿Cuándo indica el reingreso escolar?
a) A las 72 horas de la aparición del exantema
* b) A partir del momento del diagnóstico
c) A los siete días del diagnóstico
d) Cuando desaparezca definitivamente el exantema
30 ) Recibe a un recién nacido portador de fisura labiopalatina completa unilateral como único defecto visible. Indique cuál es la conducta terapéutica MÁS adecuada en relación con el defecto diagnosticado:
* a) Confección y colocación de placa obturadora de acrílico
b) Colocación de sonda orogástrica siliconada
c) Indicación de plan parenteral exclusivo hasta palatoplastia
d) Ninguna medida especial hasta palatoplastia
31 ) Un niño de 7 años que sufrió Traumatismo encéfalo craneano (TEC), presenta apertura ocular ante estímulo verbal, respuesta verbal confusa y localiza el dolor. El puntaje de Glasgow correspondiente es:
a) 8
b) 10
* c) 12
d) 14
32 ) ¿ Cuál de las siguientes pruebas de laboratorio es el indicador MÁS sensible para evaluar función hepática en un niño con insuficiencia hepática aguda ?
a) Albúmina
b) Transaminasas
* c) Tiempo de Protrombina
d) Gamma Glutamiltranspeptidasa
33 ) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre quemaduras es CORRECTA?
* a) Puede ocurrir injuria inhalatoria en ausencia de quemaduras en piel
b) Ante un gran quemado, la primera acción a llevar a cabo es indicar un plan de hidratación
c) Debe sumergirse la zona afectada en hielo
d) Debe indicarse tratamiento antibiótico profiláctico
34 ) Usted DESACONSEJA dormir en posición supina a un lactante de un mes de vida con:
a) Sindrome de Down
b) Apnea del prematuro
c) Bajo peso al nacer
* d) Sindrome de Pierre Robin
35 ) ¿Cuál es la forma de presentación clínica MÁS esperable en una adolescente con tiroiditis linfocitaria crónica, de acuerdo con la función tiroidea?
a) Eutiroidea
* b) Hipotiroidea
c) Hipertiroidea
d) Hipotiroidea o hipertiroidea en forma indistinta
36 ) Un joven de 17 años llega a la consulta porque presenta vómitos, anorexia, astenia, constipación y poliuria de instalación progresiva en la última semana. El laboratorio solicitado indica: calcio sérico 13 mg/dl; urea 45 mg/dl; creatinina 1.8 mg/dl. Surge del interrogatorio que ha estado consumiendo suplementos vitamínicos diariamente durante los últimos siete meses, como parte de un programa de entrenamiento físico intensivo. Los hallazgos son MÁS probablemente atribuibles al exceso de ingesta de:
a) Vitamina A
b) Vitamina B
c) Vitamina C
* d) Vitamina D
37 ) Un joven de 15 años consulta inmediatamente luego de haber sido picado en el labio por una avispa. Presenta angioedema y urticaria difusa. Evaluadas vía aérea y circulación, ¿cuál de las siguientes es la MEJOR conducta inmediata a prescribir al paciente?
a) Antihistamínico intramuscular
b) Corticoide intravenoso
* c) Epinefrina subcutánea
d) Consulta con Alergista
38 ) ¿ Cuál es la inmunodeficiencia MÁS común en Argentina ?
a) Agammaglobulinemia ligada al sexo
* b) Deficiencia de Inmunoglobulina A ( IGA)
c) Inmunodeficiencia primaria común variable
d) Sindrome de Wiskott-Aldrich
39 ) Señale cuál de las siguientes es una de las manifestaciones clínicas del Lupus neonatal:
a) Trombocitosis
b) Proteinuria persistente > 0,5 gramos/día
* c) Bloqueo cardíaco congénito
d) Anemia hemolítica
40 ) Niño de 5 años que presenta diarrea y estomatitis recurrentes, hepatitis, hemoglobina de 6,8 g/ dl persistente desde hace 45 días. Ubique a este paciente de acuerdo con la Clasificación clínica para niños infectados por HIV:
a) A
* b) B
c) C
d) N
41 ) Señale la respuesta CORRECTA respecto al diagnóstico de Tuberculosis en los niños:
a) La PCR detecta sólo anticuerpos en sangre
b) El hallazgo de Bacilos Acido Alcohol Resistentes en el aspirado gástrico es criterio de certeza de tuberculosis
* c) La identificación de muy escasos bacilos de Koch en el liquido de lavado broncoalveolar es criterio de certeza de TBC
d) Una reaccion de PPD negativa, descarta TBC
42 ) Un niño de 5 años, con cicatriz de BCG, es traído a la consulta porque uno de los abuelos está internado con diagnóstico de TBC pulmonar bacilífera. Indique cuál es la conducta INMEDIATA adecuada a seguir con el niño:
* a) Solicitar PPD y radiografía de tórax
b) Adelantar BCG de los 6 años
c) Iniciar quimioprofilaxis con isoniazida
d) Iniciar tratamiento con isoniazida + rifampicina + pirazinamida
43 ) ¿Cuál es la conducta adecuada a adoptar con un recién nacido a cuya madre se diagnostica varicela durante el parto?
a) Aplicar vacuna de varicela dentro de las 24 horas del nacimiento
* b) Aplicar Gammaglobulina específica hiperinmune dentro de las 72 horas del nacimiento
c) Indicar aciclovir oral a partir de los 7 días del nacimiento
d) Mantener conducta expectante, con medidas de aislamiento de contacto en la Unidad hasta el alta
44 ) ¿Cuál de las siguientes es una CONTRAINDICACIÓN para la aplicación de vacuna antigripal?
a) Infección por HIV
* b) Antecedente de shock anafiláctico por proteína de huevo
c) Administración reciente (menos de 3 meses) de gammaglobulina de pool
d) Tratamiento concomitante con antibióticos
45 ) En ocasión del control del año de vida, prescribe a María las vacunas triple viral y varicela. Una semana más tarde llama la madre y le comenta que el día de la consulta María recibió sólo vacuna triple viral ya que la vacuna de varicela no estaba disponible; pregunta cuándo podrá hacérsela aplicar. ¿Cuál es la inidicación ADECUADA al respecto?
a) Aplicar vacuna de varicela el mismo día del llamado
* b) Esperar un mínimo de 4 semanas desde la aplicación de triple viral
c) Esperar un mínimo de 3 meses desde la aplicación de triple viral
d) Esperar un mínimo de 6 meses desde la aplicación de triple viral
46 ) Se ha confirmado el diagnóstico de tos ferina en un niño de 3 años que concurre a Jardín de infantes. ¿Qué contactos deben recibir eritromicina durante 10 a 14 días?
a) Los niños convivientes y del Jardín no inmunizados menores de 4 años
b) Todos los niños convivientes no inmunizados
c) Los niños y adultos convivientes sintomáticos no inmunizados
* d) Todos los niños y adultos convivientes y del Jardín, independientemente del estado inmunitario y de los síntomas
47 ) Señale en cuál de las siguientes intervenciones, está indicada la profilaxis antibiótica prequirúrgica:
a) Amigdalectomía
b) Hernioplastia Inguinal
c) Piloroplastia
* d) Apendicectomía
48 ) Ante una herida cortante de lengua que no compromete los bordes, ¿qué conducta adopta?
a) Deriva a un servicio de cirugía
b) Sutura inmediata
c) Utiliza cianoacrilato ("gotita")
* d) Expectante, sólo efectúa hemostasia por compresión
49 ) Carlos, de 5 años, presenta hidrocele agudo. ¿Cuál es la conducta indicada?
a) Punción evacuatoria
b) Antibióticos y antiinflamatorios
c) Expectante, evaluando resolución espontánea
* d) Interconsulta urgente con Cirugía
50 ) ¿Cuáles son los hallazgos de la enfermedad de Hirschsprung en el tacto rectal?
* a) Esfínter interno hipertónico y ampolla rectal vacía
b) Esfínter interno hipertónico y ampolla rectal llena.
c) Esfínter interno hipotónico y ampolla rectal llena con escurrimiento.
d) Esfínter interno hipotónico y ampolla rectal vacía.
51 ) Una niña eutrófica de 6 años presenta encopresis de 4 meses de evolución, coincidente con el inicio escolar. No refiere antecedentes de trastornos de la defecación. A la observación anal se ve fisura en hora 6. El tacto rectal indica dilatación rectal con materia fecal de consistencia aumentada. ¿Cuál de los siguientes estudios es más adecuado para la evaluación INICIAL de la encopresis en esta paciente?
a) Manometría ano-rectal
b) Biopsia rectal
* c) Radiografía simple de abdomen
d) Evaluación psicodiagnóstica
52 ) Ante un lactante vomitador que ha sido internado por apnea, señale cuál de los siguientes es el MEJOR método para estudiar la eventual relación entre apnea y reflujo gastro-esofágico:
a) Cámara gamma con Tn 99
b) Laringoscopía
c) Endoscopía con biopsia esofágica
* d) Polisomnografía de 24 horas con pHmetría simultánea
53 ) Señale cuál de los siguientes es el procedimiento diagnóstico de CERTEZA de enfermedad celíaca:
a) Determinación cuantitativa de grasa en materia fecal
b) Test del sudor
c) Determinación de anticuerpos IgA-antiendomisio
* d) Biopsia duodeno- yeyunal
54 ) Indique cuál es la infección que tiene MÁS probabilidad de presentar un niño de 7 años con síndrome de Down:
* a) Otitis media
b) Infección Urinaria
c) Gastroenteritis
d) Faringitis
55 ) Usted sospecha que Carla -de 9 meses- presenta hipoacusia severa bilateral.¿Cuál es la etiología MÁS frecuente de ese cuadro?
* a) Genética
b) Meningitis
c) Drogas ototóxicas
d) Otitis Media Recurrente
56 ) Sabrina -de 4 años- comienza abruptamente con fiebre y dificultad respiratoria grave. Se encuentra en mal estado general, ansiosa, sentada hacia delante, con babeo y sensacion de falta de aire. El diagnóstico MÁS probable es:
a) Laringotraqueobronquitis
* b) Laringitis supraglótica
c) Laringitis subglótica
d) Absceso retrofaríngeo
57 ) ¿Cuál es el germen que con MAYOR frecuencia produce otitis externa?
a) Cándida sp.
b) Estafilococo epidermidis
c) Estreptococo alfa hemolítico
* d) Pseudomona aeruginosa
58 ) Una niña de 10 años, alérgica a la penicilina, consulta por fiebre y odinofagia. Se palpan adenomegalias cervicales dolorosas. El cultivo de fauces desarrolla Estreptococo beta hemolítico Grupo A (EBHGA). Indica 10 días de eritromicina. Luego de 72 horas de cumplido el tratamiento, reaparecen idénticos síntomas, con cultivo de fauces nuevamente positivo para EBHGA. ¿Cuál de las siguientes es la MEJOR opción terapéutica en este momento?
a) Cefalexina
b) Rifampicina
* c) Clindamicina
d) Trimetoprima-sulfametoxazol
59 ) Los padres de un niño de 5 años llegan a la consulta refiriendo que ronca de noche. Interrogados sobre la escolaridad, refieren que con frecuencia le cuesta mantenerse despierto y que han recibido quejas sobre la conducta de su hijo en la escuela. Al examen se ve al niño en buen estado general, se observa hipertrofia amigdalina bilateral, sin exudado. ¿Cuál de los siguientes estudios es el MÁS adecuado para confirmar la presunción diagnóstica de síndrome de apnea obstructiva del sueño?
a) Monitoreo ambulatorio de apneas
b) Estado ácido-base arterial
* c) Polisomnografía
d) Fibronasofaringoscopía
60 ) ¿Cuál es el contenido arterial de Oxígeno en ml% de un paciente de 6 años que presenta Hemoglobina 7,3 g/dl, saturación de Oxígeno 92 %, PO2= 65 mmm Hg?
a) 7,69
* b) 9,19
c) 11,65
d) 13,24
61 ) Indique cuáles de los siguientes valores espirométricos, corresponden a una incapacidad obstructiva moderada
CVF= capacidad vital forzada
VEF1= Volumen Espiratorio forzado 1° segundo
FMF = Flujo Medio Forzado
a) CVF 96 % VEF1 88% FMF 52%
b) CVF 78% VEF1 38% FMF 19%
c) CVF 49% VEF1 46% FMF 37%
* d) CVF 89% VEF1 56% FMF 38%
62 ) A Pablo de 6 meses, se le ausculta segundo ruido desdoblado, clic de eyección que no cambia con la respiración, soplo sistólico crescendo - decrescendo, con mejor auscultación en base, irradia a cuello y punta. Indique cuál es la presunción diagnóstica de acuerdo con los datos clínicos descriptos:
* a) Estenosis aórtica
b) Estenosis pulmonar
c) Comunicación interventricular
d) Comunicación interauricular
63 ) Lactante de 6 meses de edad que concurre por primera vez a control. Usted detecta cianosis en labios y mucosas que se incrementa con el llanto; pulsos positivos, segundo ruido cardíaco único , soplo sistólico eyectivo, rudo, con mayor foco de auscultación entre segundo y cuarto espacios intercostales izquierdos, con irradiación a dorso. Indique cuál es el diagnóstico MÁS probable:
a) Transposición de grandes vasos
b) Atresia pulmonar con septum intacto
c) Comunicación interventricular
* d) Tetralogía de Fallot
64 ) Ingresa a guardia un niño de 10 años traído en ambulancia. Al examen físico presenta FC: 90 por min, FR: 24 por min. Está reactivo, vigil, pálido, con pulsos vigorosos, primer y segundo ruidos normales. Se ausculta soplo sistólico de tipo eyectivo con foco de máxima intensidad en el reborde esternal izquierdo y punta. La médica que realiza el traslado relata que el niño se encontraba jugando al fútbol y presentó cuadro sincopal. No registra antecedentes personales patológicos.¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico MÁS probable?
a) Síncope vaso-vagal
* b) Miocardiopatía hipertrófica
c) Fibroelastosis endocárdica
d) Miocarditis necrotizante eosinofílica aguda
65 ) Llega a guardia un lactante de 6 meses portador de Tetralogía de Fallot, con hiperpnea, respiración jadeante, cianosis acentuada e inquietud. ¿Cuál es la conducta terapéutica INICIAL?
a) Colocación en posición genupectoral y extracción para estado ácido-base arterial
b) Colocación en posición genupectoral, nebulización con salbutamol y morfina subcutánea
* c) Colocación en posición genupectoral, oxígeno por máscara y morfina subcutánea
d) Oxígeno, toma de muestra para hematocrito y estado ácido-base arterial. Bicarbonato IV según resultado
66 ) ¿ Cuál de las siguientes enfermedades exantemáticas provoca inhibición selectiva de la serie eritroide ?
a) Rubeola
b) Sarampión
c) Varicela
* d) Eritema Infeccioso
67 ) Lucía, de 4 años, llega a su consultorio porque presenta labilidad para la aparición de hematomas ante traumatismos leves. Registra el antecedente de reiterados episodios de epistaxis autolimitados. Los resultados de laboratorio que oportunamente se le solicitaron informan: recuento plaquetario 250.000/mm3; Tiempo de sangría 9 minutos (Ivy, normal: 2-7 minutos); Tiempo de protrombina 12 segundos (normal: 11-13 seg), Tiempo de tromboplastina parcial activada 46 segundos (normal: 28-36 seg) que corrige con plasma normal. ¿Cuál de los siguientes es el trastorno que MÁS probablemente padece Lucía?
a) Deficiencia de factores K-dependientes
* b) Enfermedad de von Willebrand
c) Deficiencia selectiva de factor IX
d) Presencia de anticoagulante lúpico
68 ) Un cirujano le ha remitido para evaluación a un lactante de 2 meses y medio, nacido de término, a quien debe realizar hernioplastia inguinal programada. Los exámenes pre-quirúrgicos indican: hemoglobina 9.5 g/dl; volumen corpuscular medio 74 fl; recuento leucocitario 8500/mm3; plaquetas 313000/mm3; frotis de sangre periférica normal; estudios de coagulación normales. ¿Cuál es la explicación MÁS probable del nivel de hemoglobina del lactante?
* a) Anemia fisiológica
b) Esferocitosis congénita
c) Anemia ferropénica
d) Eritroblastopenia transitoria
69 ) Mariela de 2 años, presenta una masa en mediastino posterior. ¿Cuál de las entidades abajo enumeradas se localiza con MÁS frecuencia en esa región?
a) Teratoma
b) Timoma
c) Quiste broncogénico
* d) Neuroblastoma
70 ) ¿Cuál de los siguientes medicamentos utilizados en terapias oncológicas, tiene MAYOR probabilidad de producir cistitis hemorrágica como efecto adverso?
* a) Ciclofosfamida
b) Vincristina
c) Adriamicina
d) Cis- Platino
71 ) Señale cuál de los siguientes parámetros de laboratorio hace MÁS probable que una Insuficiencia Renal Aguda sea de origen renal en un niño de 6 años:
a) U/P de creatinina 45
b) Sodio Urinario 12 mEq/l
* c) Fracción Excretada de Sodio > 2 (FENA)
d) Densidad urinaria 1020
72 ) Indique cuál de los siguientes cuadros humorales correspondientes a niños con Síndrome Urémico-Hemolítico con oliguria franca, requiere derivación inmediata a un centro que pueda realizar diálisis peritoneal:
a) Hematocrito 22%, K 6.2 mEq/L, Na 130 mEq/L, urea 150 mg/dl
b) Hematocrito 19%, K 6.2 mEq/L, Na 135 mEq/L, urea 200 mg/dl
* c) Hematocrito 20%, K 6.2 mEq/L, Na 118 mEq/L, urea 200 mg/dl
d) Hematocrito 20%, K 6,2 mEq/L, Na 128 mEq/L, urea 150 mg/dl
73 ) Recibe en guardia un paciente de 4 años en mal estado general, pálido, taquicárdico, taquipneico, con pulso filiforme, mala perfusión periférica. Una vez estabilizada la vía aérea y controlada la oxigenación del paciente, ¿ Cuál es la conducta MÁS adecuada ?
a) Vías periféricas, expansión con coloides a 5ml/kg
b) Vía intraósea, expansión con coloides a 20 ml/kg
* c) Vías periféricas, expansión con cristaloides a 20 ml/kg
d) Vía femoral, expansión con plasma a 20 ml/kg
74 ) Ingresa un niño de 16 meses con deshidratación moderada secundaria a diarrea de 3 días de evolución. Indica un plan de hidratación intravenosa para corregir los trastornos del medio interno. Doce horas más tarde el paciente está confuso y disártrico. Indique la corrección rápida de qué trastorno puede ser MÁS probablemente responsable de este cuadro:
a) Hipokalemia
* b) Hiponatremia
c) Hipocalcemia
d) Hipermagnesemia
75 ) Concurre a su consultorio una niña de 3 años que cursa síndorme febril de 72 horas de evolución. Luego de examinarla concluye que presenta infección de vía aérea superior de probable etiología viral. La madre le presenta un análisis de orina solicitado el día previo por un médico de guardia que examinó a la niña: pH 5.5; Densidad 1018; proteinuria +/++; 2-3 células epiteliales por campo; 1-2 leucocitos por campo. En relación con la proteinuria, cómo la interpreta y qué conducta adopta:
a) Interpreta como patológica y solicita urocultivo
b) Interpreta como patológica y solicita proteinuria de 24 horas
* c) Interpreta como proteinuria febril y solicita nueva orina cuando haya concluido el cuadro agudo
d) Interpreta como proteinuria febril y solicita ecografía renal
76 ) Una niña de 8 años presenta enuresis persistente, con ritmo evacuatorio normal, y antecedente de un episodio de flujo vaginal, sin sensación de urgencia miccional. Al examen físico presenta reflejos osteotendinosos normales, tono y fuerza muscular conservadas. Se observa vulva húmeda con goteo constante de orina, sin secreciones vaginales. Indique cuál es el diganóstico MÁS probable:
a) Vejiga inestable pediátrica
b) Vejiga neurogénica
c) Reflujo vesicoureteral
* d) Ectopía ureteral
77 ) Una niña de 4 años es traída a la consulta por presentar elevación bilateral de mama con marcada pigmentación areolar. Se trata de una paciente eutrófica, sin desarrollo de otros caracteres sexuales secundarios y por lo demás, sin evidencia semiológica de patología. ¿Cuál es la circunstancia MÁS frecuentemente asociada con el cuadro descripto?
a) Pseudopubertad precoz
b) Pubertad precoz verdadera
* c) Incorporación exógena de estrógenos
d) Síndrome de McCune- Albright
78 ) Una de sus pacientes de 14 años, no activa sexualmente, refiere dolor hipogástrico episódico coincidente con cada menstruación. Tuvo su menarca a los 12 años y mantiene ritmo menstrual regular. Cada período dura 8 días y el último finalizó 3 días antes de la consulta. Señale cuál de los siguientes exámenes resulta prioritario en la evaluación INICIAL de esta joven:
a) Cultivo de flujo vaginal
b) Examen ginecológico con espéculo
* c) Determinación del nivel de hemoglobina
d) Determinación del nivel sérico de estradiol
79 ) Sergio, de 15 años, es diabético insulino - dependiente desde hace 4 años, con enfermedad adecuadamente controlada. Le pregunta qué depote no debería practicar por su enfermedad.
Señale la práctica de cuál de los siguientes deportes CONTRAINDICA a Sergio:
a) Fútbol
* b) Buceo
c) Carrera
d) Tenis
80 ) ¿ Cuál es la causa MÁS frecuente de Hipoglucemia en niños mayores de 1 año ?
* a) Hipoglucemia cetósica
b) Intoxicación por fármacos
c) Hiperinsulinemia
d) Hijo de madre diabética
81 ) Un lactante de 6 semanas de vida RNT-PAEG llega a la consulta por presentar somnolencia, letargo, constipación y llanto ronco. Tiene ictericia con bilirrubina total 12 mg/dl (indirecta 11.5 mg/dl). ¿Cuál es el examen complementario que MÁS probablemente confirme el diagnóstico?
a) Estudio hematológico
b) Urocultivo
c) Serología materna para Chagas
* d) TSH
82 ) Una niña de 15 meses es traída a Guardia porque su madre no logra despertarla. Está afebril y taquipneica. Durante el último año ha presentado episodios de vómitos con depresión concomitante del sensorio. El patrón de maduración no ha sido el esperado. Indique cuál de los siguientes estudios complementarios es el que MÁS probablemente dé confirmación a su planteo diagnóstico:
a) Polisomnografía de 24 horas
b) Investigación de X-frágil por estudio de ADN
c) Resonancia magnética nuclear de cerebro
* d) Pesquisa de ácidos orgánicos en orina
83 ) Una niña de 2 años es derivada desde el interior del país para ser evaluada por retardo madurativo global y pérdida de hitos madurativos. Al examen presenta hepatoesplenomegalia y facies tosca. La TAC de cerebro es normal. ¿Cuál de los siguientes es el examen complementario MÁS indicado a continuación, para llegar al diagnóstico?
a) Análisis cromosómico
b) TSH
* c) Niveles de mucopolisacáridos en orina
d) Estudio de infecciones TORCH
84 ) ¿Cuál de los siguientes tumores infratentoriales es MÁS frecuente en la infancia?
* a) Astrocitoma cerebeloso
b) Meduloblastoma
c) Ependimoma
d) Glioma del tronco encefálico
85 ) Señale cuál de los siguientes hallazgos es compatible con el diagnóstico de esclerosis tuberosa:
* a) Rabdomioma cardíaco
b) Quistes óseos
c) Defecto aneurismático de las arterias mayores
d) Adenoma papilífero de tiroides
86 ) Niño de 6 meses, que desde hace 2 meses presenta contracciones bruscas de miembros superiores, con flexión y/o extensión de la cabeza. Los movimientos suelen estar localizados en la mitad superior del cuerpo, son de breve duración, sin compromiso de la conciencia y ocurren siempre en vigilia; sin movimientos de miembros inferiores. Los exámenes físico, neurológico y madurativo son normales. No hay particularidades a destacar en el electroencefalograma. El diagnóstico MÁS probable es:
* a) Mioclonías benigna de la infancia
b) Espasmos del sollozo
c) Tics
d) Sindrome de West
87 ) Luis,de 8 años, con retraso mental, presenta "rocking" cefálico, se muerde la mano hasta lastimarse, bruxismo en vigilia, protrusión continua de lengua. Estos movimientos son involuntarios, repetitivos, coordinados y rítmicos e interfieren con la función motora normal, aunque impresionan placenteros para Luis. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable ?
a) Tics
b) Hipereplexia
c) Diskinesia
* d) Estereotipias
88 ) ¿Cuál es la causa MÁS común de ambliopía unilateral en los niños?
* a) Estrabismo
b) Miopía
c) Hipermetropía
d) Astigmatismo
89 ) Un niño de 3 meses tiene historia y signos que sugieren obstrucción del conducto lácrimo-nasal derecho. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones es MÁS probable que se asocie con este cuadro?
a) Úlcera de córnea
b) Limitación de movimientos oculares
c) Edema y eritema de párpados superior e inferior derechos
* d) Secreción mucopurulenta recurrente homolateral
90 ) Un niño sano de 10 años sufre avulsión de un incisivo como consecuencia de un traumatismo en la escuela. Lo llama la Directora para consultar qué debe hacer mientras espera la ambulancia que lo llevará a la consulta odontológica. Usted indica que laven el diente cuidadosamente con abundante agua. Señale cuál es la conducta ADECUADA para transportar la pieza:
a) Envolver el diente en gasa estéril
b) Sumergir la pieza en agua oxigenada
* c) Colocar la pieza en el alvéolo dentario correspondiente
d) Transportar la pieza en un recipiente plástico estéril
91 ) Indique cuál es la pieza dentaria MÁS importante de la dentición permanente:
a) Incisivo central inferior
b) Canino
* c) Primer molar
d) Segundo molar
92 ) Un joven de 13 años consultó por la aparición, 8 días antes, de una placa oval en región dorsal del tórax, de 3 cm de diámetro aproximado, de tono rojo anaranjado, con borde levemente descamativo. El día previo a la consulta aparecieron, también en tórax, otras placas de similar configuración, pero más pequeñas y pruriginosas. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable del paciente?
a) Nódulos escabióticos
* b) Pitiriasis rosada de Gibert
c) Psoriasis
d) Megaloeritema
93 ) Un niño de 4 años previamente sano llega a la consulta porque desde que se levantó presentó marcha claudicante y dolor en rodilla derecha. No registra antecedentes significativos. Al examen: afebril, en buen estado general. Se detecta limitación de movilidad activa y pasiva de cadera derecha, con dolor en región inguinal y actitud en flexo-abducción de esa cadera. La Rx no muestra lesión ósea. Solicita consulta con el Traumatólogo. Señale cuál es el diagnóstico MÁS probable con el que pide la interconsulta:
a) Deslizamiento de epífisis femoral proximal
b) Artritis séptica de cadera
* c) Sinovitis transitoria de cadera
d) Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
94 ) ¿Cuál es el estudio radiológico INICIAL de columna que solicita a un adolescente con diagnóstico clínico de escoliosis?
a) Frente y Perfil desde primera vértebra dorsal a primera vértebra sacra, acostado
b) Frente y perfil desde primera vértebra dorsal a primera vértebra lumbar , de pie
* c) Frente y perfil desde primera vértebra dorsal a primera vértebra sacra, de pie
d) Frente con máxima inclinación desde primera dorsal a primera lumbar, acostado
95 ) En un paciente con diagnóstico de artritis séptica, ¿en cuál de las siguientes localizaciones está indicado el drenaje quirúrgico inmediato?
a) Rodilla
b) Tobillo
c) Codo
* d) Cadera
96 ) ¿Cuál es la causa MÁS frecuente de queilitis ?
a) Piodermitis
b) Candidiasis
c) Virus herpes simplex
* d) Succión, sequedad, agrietamiento
97 ) Niño de 4 años, que ingresa a la guardia presentando rinorrea, somnolencia, torpeza motora, palidez, sudoración, bradicardia e hipotermia. La tira reactiva para glucemia indica: 25 mg/dl. Mientras procede al tratamiento acorde, Usted sospecha intoxicación medicamentosa. En ese caso, cuál de los siguientes medicamentos es el responsable MÁS probable del cuadro descripto:
a) Difenhidramina
b) Dipirona
c) Ácido acetil-salicílico
* d) Nafazolina
98 ) Niño de 3 años, que comienza con gastroenteritis hemorrágica, depresión del sistema nervioso central, luego convulsiones. En los exámenes de laboratorio se destacan: acidosis metabólica, movilización de transaminasas, aumento de urea y creatinina. De acuerdo con el interrogatorio, se plantea la sospecha de intoxicación por "medicación casera". El cuadro del paciente es MÁS compatible con el suministro de cuál de los siguientes cocimientos:
a) Manzanilla
b) Ruda
* c) Payco
d) Yerba de pollo
99 ) Un niño de 2 años previamente sano, llega a Guardia por haber presentado crisis de tos emetizante acompañada de sialorrea mientras jugaba con juegos de su hermano mayor. Hecha la evaluación inicial, solicita par radiológico de tórax. Observa imagen compatible con una batería plana en tercio superior de esófago. Señale la conducta CORRECTA a tomar con el paciente:
* a) Deriva a un Servicio de Endoscopía para extracción inmediata del cuerpo extraño
b) Indica control radiológico en 12 horas para evaluar progresión del cuerpo extraño
c) Indica control de materia fecal hasta constatar eliminación del cuerpo extraño
d) Interna 12 horas en observación para evaluar tolerancia oral a líquidos
100 ) Usted indica vacuna cuádruple a un paciente de 2 meses sano, en tiempo y dosis adecuada. Horas después y, sin que mediara otro tipo de intervención, el niño ingresa en shock a la guardia. Al hacer con sus colegas el análisis global de la situación, se plantean cuál es la figura médico-legal de este suceso:
a) Imprudencia
b) Impericia
* c) Iatropatogenia
d) Negligencia
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1 ) Frente a un recién nacido con genitales ambiguos, indique cuál de los siguientes datos del examen físico orienta con MAYOR probabilidad al sexo cromosómico del RN:
a) Hiperpigmentación de genitales
b) Hiperpigmentación de areolas
* c) Hallazgo de gonadas palpables
d) Hipertrofia mamaria
2 ) Indique cuál de las siguientes es la causa MÁS común de retardo mental heredable:
a) Síndrome de Down
* b) Síndrome de X-frágil
c) Síndrome de Noonan
d) Síndrome de Edwards
3 ) ¿Cuál es la etiología MÁS frecuente de convulsiones en un recién nacido de término?
* a) Encefalopatía hipóxico- isquémica
b) Hipocalcemia
c) Meningitis
d) Hemorragia intraventricular
4 ) El retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) simétrico es un hallazgo común en recién nacidos con anomalías cromosómicas, síndromes genéticos, infección congénita, o que han estado expuestos a alcohol, tabaco u otras drogas.¿Cuál de los siguientes hallazgos es el MÁS indicativo de RCIU simétrico en un RN de término?:
a) Ausencia de fontanela posterior
b) Fontanela anterior de menos de 1 cm de diámetro
* c) Perímetro cefálico de 31 cm
d) Relación peso-talla por debajo del percentilo 10
5 ) Un lactante de 6 semanas de vida, nacido por parto domiciliario, sin controles posteriores y alimentado a pecho exclusivo, presenta diarrea de 5 días de evolución. Llega a Guardia porque tiene múltiples equimosis y las deposiciones se han hecho sanguinolentas. Indique cuál de los siguientes es el mejor tratamiento INICIAL a administrar por vía parenteral, mientras aguarda los resultados de los estudios complementarios:
* a) Vitamina K
b) Plasma fresco congelado
c) Plaquetas
d) Concentrado de factor VIII
6 ) Señale cuál es el período MÁS adecuado para corregir el defecto del sector labio-nasomaxilar en un lactante portador de fisura labiopalatina completa:
a) Dentro del primer mes de vida
* b) Entre los 3 y 6 meses de vida
c) Entre los 6 y 12 meses de vida
d) Entre los 12 y 18 meses de vida
7 ) Una embarazada sin controles durante la gestación, inició tratamiento con penicilina benzatínica 3 semanas antes del parto por tener resultado positivo de VDRL y de FTA-ABS. El RN es asintomático. ¿Cuál es la conducta ADECUADA a seguir con el RN, luego de la evaluación inicial?:
a) Conducta expectante. Control serológico en un mes
b) Tratar con penicilina benzatínica sólo si el RN tiene VDRL positiva mayor o igual a 4 veces el título materno
* c) Indicar penicilina G sódica EV, durante 10 a 14 días
d) Solicitar FTA-ABS al RN y tratar de acuerdo con el resultado
8 ) Indique cuál de las siguientes situaciones clínicas constituye una CONTRAINDICACIÓN para la lactancia materna:
a) Prematurez
b) Fisura labiopalatina
* c) Galactosemia
d) Madre con diagnóstico de Hepatitis C
9 ) Susana, la mamá de Lucía, comenzará a trabajar por lo que le pregunta cómo debe hacer la señora que cuidará a la niña para calentar la leche materna que Susana se extrae y guarda en la heladera.
Usted indica:
a) Calentar el recipiente en el microondas
b) Calentar el recipiente en agua hirviendo
c) Hervir la leche
* d) Sumergir el recipiente en agua tibia
10 ) Un varón de 3 meses de edad es traído a la consulta para control periódico en salud. La antropometría informa: Peso, Longitud Corporal y Circunferencia Cefálica en 50º percentil; incremento diario de peso en el último mes: 8 gr/día . Teniendo en cuenta estos valores, cuál es la conducta a tomar:
a) Indicaciones habituales. Adecuación entre indicadores
b) Indicaciones habituales. Presenta valores por encima del 10º percentilo
c) Evaluación de velocidad de longitud corporal.
* d) Evaluación de factores asociados a la ganancia de peso.
11 ) Concurre a la consulta una niña de 12 años y 1 mes preocupada por su peso. La talla se ubica en el 50º percentilo y el índice de masa corporal (extrapolado a la adultez) arroja 25,2 kg/m2. Antropométricamente nos encontramos frente a una situación de:
a) Obesidad
* b) Sobrepeso
c) Adecuada relación Peso/Talla
d) Baja relación Peso/Talla
12 ) Un paciente de 6 años concurre a la consulta para control en Salud. De sus antecedentes se destacan: residencia en medio socioeconómico desfavorable hasta los 3 años, período durante el cual debió ser hospitalizado en 3 oportunidades por deshidratación y desnutrición. Luego de esa edad fue incorporado a un ambiente urbano de nivel socioeconómico medio con cobertura de todas sus necesidades básicas. ¿Cuál es el indicador antropométrico actual MÁS probablemente afectado?
a) Peso/ Edad
* b) Talla/ Edad
c) Peso/ Talla
d) Velocidad de peso
13 ) Indique en cuál de las siguientes situaciones es MÁS esperable que se produzca la menarca:
a) A los 14 años de edad
b) Un año antes de alcanzar la aceleración máxima de crecimiento
* c) Dos años después de la telarca
d) Con estadío Tanner II de maduración sexual
14 ) El examen físico de un recién nacido de término aporta los siguientes hallazgos: circunferencia craneana 38 cm (Percentilo 97), talla 46 cm (Percentilo 3), acortamiento proximal de extremidades superiores e inferiores, hipotonía leve, prominencia frontal e hipoplasia mediofacial. ¿Cuál es el diagnóstico que MÁS probablemente explique este cuadro clínico?
* a) Acondroplasia
b) Hipotiroidismo congénito
c) Mucopolisacaridosis
d) Osteogénesis imperfecta tipo III
15 ) Carlos sube escaleras alternando los pies, salta, imita trazo circular, utiliza YO, MIO, TUYO, ayuda a recoger objetos. ¿Cuál es la edad en meses de Carlos, desde el punto de vista del desarrollo madurativo?
a) 24
* b) 30
c) 36
d) 42
16 ) Le consultan por las dificultades con el lenguaje que presenta Claudia, de 7 años. Tiene vocabulario reducido, comprende mensajes simples, familiares, con dificultad para decodificar mensajes complejos. Produce pocas palabras, mal estructuradas con omisiones y sustituciones, en ocasiones ininteligibles. Desarrolla gestos. El trastorno del lenguaje que MÁS probablemente presenta Claudia es:
a) Sindrome semántico pragmático
* b) Sindrome fonológico sintáctico
c) Sordera verbal
d) Agnosia auditiva
17 ) Recibe en consulta a los padres de un niño sano de tres años que está iniciando su concurrencia a Jardín de infantes. Los preocupa que el niño llore excesivamente cada vez que la madre lo deja en la escuela. ¿Cuál de las siguientes es la MEJOR respuesta para los padres, en relación con esta conducta?:
* a) Es adecuada para la edad, desde el punto de vista madurativo
b) Indica que el niño no tiene la edad ideal para concurrir a Jardín
c) Justifica derivación a Psicopatología
d) Sugiere la conveniencia de cambiarlo de Jardín
18 ) ¿A qué edad puede el niño realizar un juego en paralelo como logro madurativo?
a) 12 meses
b) 18 meses
c) 24 meses
* d) 36 meses
19 ) El recién nacido tiene una innata preferencia por el rostro humano. Ésta es una de las condiciones que explica la alineación con la mirada de la madre durante el amamantamiento. Indique cuál es la distancia dentro la cual la agudeza visual del RN de término le permite reconocer un objeto:
a) 10 a 20 cm
* b) 20 a 30 cm
c) 30 a 40 cm
d) 40 a 50 cm
20 ) Osvaldo de 16 años, ingresa a la guardia acompañado por un familiar quien le comenta que consumía drogas, pero que estaba tratando de dejarla y que lo encuentra con apatía , astenia, adinamia, depresión, disforia. Usted sospecha que cursa síndrome de abstinencia. ¿Cuál de las siguientes sustancias es la que MÁS probablemente ocasiona el síndrome en este paciente?
a) Marihuana
b) Morfina
c) Anfetaminas
* d) Cocaína
21 ) ¿Cuál es la conducta a seguir ante un menor abusado sexualmente?
a) El profesional no puede oficiar de denunciante ya que sólo los padres pueden solicitar en primera instancia la intervención judicial
b) El profesional no puede oficiar de denunciante ya que su accionar no puede sobrepasar las imposiciones del secreto profesional médico
* c) El profesional debe oficiar de denunciante ante el juzgado competente
d) El proefesional debe oficiar de denunciante en el caso de que el abuso sexual esté agravado por otras lesiones
22 ) Un niño de 6 meses concurre para control periódico en salud. Fue recién nacido de término de peso adecuado para edad gestacional. Actualmente su antropometría, estado inmunitario y maduración son normales. Al realizar las indicaciones, ¿cuál de los siguientes alimentos aconseja EVITAR?
a) Aceite
b) Carne de vaca
* c) Espinaca
d) Polenta
23 ) El padre y el abuelo paterno de Pablo -de 10 años-, tienen hipercolesterolemia. Un colega solicitó al niño estudios de laboratorio, con cuyos resultados llegan a la consulta. Evalúa que Pablo ha crecido bien, no registra otros antecedentes destacables; su tensión arterial es normal, así como el examen físico. Lee en el protocolo: “plasma claro; colesterol total 210 mg/dl”. Señale cuál es la indicación INICIAL acorde:
a) Revalorar en un año
* b) Iniciar tratamiento dietético
c) Evaluar tratamiento farmacológico
d) Indicar Interconsulta con Cardiólogo infantil
24 ) Recibe la consulta prenatal de una pareja vegetariana estricta. Entre los distintos aspectos abordados, Usted jerarquiza la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida. En ese caso, ¿cuál de las siguientes vitaminas deberá suplementarse a la madre para evitar complicaciones en el hijo?
a) Vitamina A
b) Vitamina E
* c) Vitamina B12
d) Ácido fólico
25 ) Recibe un paciente de 26 meses con clínica compatible con kwashiorkor. Ingresa en mal estado general, en shock hipovolémico secundario a diarrea aguda grave. Una vez estabilizado desde el punto de vista hemodinámico, señale cuál de las siguientes deficiencias debe ser satisfecha en la fase de resuscitación (inicial) del tratamiento de desnutrición:
* a) Vitamina A
b) Zinc
c) Selenio
d) Vitamina B12
26 ) ¿ Cuál de los siguientes parámetros de laboratorio es esperable encontrar en un niño con anemia ferropénica?
* a) Capacidad total de ligadura del hierro (TIBC) aumentada
b) Sideremia aumentada
c) Porcentaje de saturación de transferrina aumentada
d) Protoporfirina libre eritrocitaria disminuida
27 ) Estudia una enfermedad en la cual todos los casos fueron adecuadamente controlados. Si el Riesgo Relativo de la asociación entre un factor de riesgo y la enfermedad es 0.7 ¿ qué conclusión puede inferir?
a) La población evaluada (n) resulta insuficiente para sacar conclusiones
* b) No hay asociación entre el factor y la enfermedad o, el factor protege contra el desarrollo de la enfermedad
c) El factor de riesgo en estudio tiene asociación importante con la enfermedad
d) El factor de riesgo en estudio tiene asociación leve con la enfermedad
28 ) Se lleva a cabo una investigación epidemiológica sobre enfermedad diarreica en menores de 5 años de edad en una región en vías de desarrollo (en el aspecto socio-económico). La distribución del daño, según etiología, habría de arrojar:
* a) Predominio de virus entéricos
b) Predominio de bacterias entéricas en general
c) Predominio de parásitos entéricos
d) Predominio de Vibrio cholerae
29 ) Hace diagnóstico de eritema infeccioso (quinta enfermedad) en una niña de 5 años de edad. ¿Cuándo indica el reingreso escolar?
a) A las 72 horas de la aparición del exantema
* b) A partir del momento del diagnóstico
c) A los siete días del diagnóstico
d) Cuando desaparezca definitivamente el exantema
30 ) Recibe a un recién nacido portador de fisura labiopalatina completa unilateral como único defecto visible. Indique cuál es la conducta terapéutica MÁS adecuada en relación con el defecto diagnosticado:
* a) Confección y colocación de placa obturadora de acrílico
b) Colocación de sonda orogástrica siliconada
c) Indicación de plan parenteral exclusivo hasta palatoplastia
d) Ninguna medida especial hasta palatoplastia
31 ) Un niño de 7 años que sufrió Traumatismo encéfalo craneano (TEC), presenta apertura ocular ante estímulo verbal, respuesta verbal confusa y localiza el dolor. El puntaje de Glasgow correspondiente es:
a) 8
b) 10
* c) 12
d) 14
32 ) ¿ Cuál de las siguientes pruebas de laboratorio es el indicador MÁS sensible para evaluar función hepática en un niño con insuficiencia hepática aguda ?
a) Albúmina
b) Transaminasas
* c) Tiempo de Protrombina
d) Gamma Glutamiltranspeptidasa
33 ) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre quemaduras es CORRECTA?
* a) Puede ocurrir injuria inhalatoria en ausencia de quemaduras en piel
b) Ante un gran quemado, la primera acción a llevar a cabo es indicar un plan de hidratación
c) Debe sumergirse la zona afectada en hielo
d) Debe indicarse tratamiento antibiótico profiláctico
34 ) Usted DESACONSEJA dormir en posición supina a un lactante de un mes de vida con:
a) Sindrome de Down
b) Apnea del prematuro
c) Bajo peso al nacer
* d) Sindrome de Pierre Robin
35 ) ¿Cuál es la forma de presentación clínica MÁS esperable en una adolescente con tiroiditis linfocitaria crónica, de acuerdo con la función tiroidea?
a) Eutiroidea
* b) Hipotiroidea
c) Hipertiroidea
d) Hipotiroidea o hipertiroidea en forma indistinta
36 ) Un joven de 17 años llega a la consulta porque presenta vómitos, anorexia, astenia, constipación y poliuria de instalación progresiva en la última semana. El laboratorio solicitado indica: calcio sérico 13 mg/dl; urea 45 mg/dl; creatinina 1.8 mg/dl. Surge del interrogatorio que ha estado consumiendo suplementos vitamínicos diariamente durante los últimos siete meses, como parte de un programa de entrenamiento físico intensivo. Los hallazgos son MÁS probablemente atribuibles al exceso de ingesta de:
a) Vitamina A
b) Vitamina B
c) Vitamina C
* d) Vitamina D
37 ) Un joven de 15 años consulta inmediatamente luego de haber sido picado en el labio por una avispa. Presenta angioedema y urticaria difusa. Evaluadas vía aérea y circulación, ¿cuál de las siguientes es la MEJOR conducta inmediata a prescribir al paciente?
a) Antihistamínico intramuscular
b) Corticoide intravenoso
* c) Epinefrina subcutánea
d) Consulta con Alergista
38 ) ¿ Cuál es la inmunodeficiencia MÁS común en Argentina ?
a) Agammaglobulinemia ligada al sexo
* b) Deficiencia de Inmunoglobulina A ( IGA)
c) Inmunodeficiencia primaria común variable
d) Sindrome de Wiskott-Aldrich
39 ) Señale cuál de las siguientes es una de las manifestaciones clínicas del Lupus neonatal:
a) Trombocitosis
b) Proteinuria persistente > 0,5 gramos/día
* c) Bloqueo cardíaco congénito
d) Anemia hemolítica
40 ) Niño de 5 años que presenta diarrea y estomatitis recurrentes, hepatitis, hemoglobina de 6,8 g/ dl persistente desde hace 45 días. Ubique a este paciente de acuerdo con la Clasificación clínica para niños infectados por HIV:
a) A
* b) B
c) C
d) N
41 ) Señale la respuesta CORRECTA respecto al diagnóstico de Tuberculosis en los niños:
a) La PCR detecta sólo anticuerpos en sangre
b) El hallazgo de Bacilos Acido Alcohol Resistentes en el aspirado gástrico es criterio de certeza de tuberculosis
* c) La identificación de muy escasos bacilos de Koch en el liquido de lavado broncoalveolar es criterio de certeza de TBC
d) Una reaccion de PPD negativa, descarta TBC
42 ) Un niño de 5 años, con cicatriz de BCG, es traído a la consulta porque uno de los abuelos está internado con diagnóstico de TBC pulmonar bacilífera. Indique cuál es la conducta INMEDIATA adecuada a seguir con el niño:
* a) Solicitar PPD y radiografía de tórax
b) Adelantar BCG de los 6 años
c) Iniciar quimioprofilaxis con isoniazida
d) Iniciar tratamiento con isoniazida + rifampicina + pirazinamida
43 ) ¿Cuál es la conducta adecuada a adoptar con un recién nacido a cuya madre se diagnostica varicela durante el parto?
a) Aplicar vacuna de varicela dentro de las 24 horas del nacimiento
* b) Aplicar Gammaglobulina específica hiperinmune dentro de las 72 horas del nacimiento
c) Indicar aciclovir oral a partir de los 7 días del nacimiento
d) Mantener conducta expectante, con medidas de aislamiento de contacto en la Unidad hasta el alta
44 ) ¿Cuál de las siguientes es una CONTRAINDICACIÓN para la aplicación de vacuna antigripal?
a) Infección por HIV
* b) Antecedente de shock anafiláctico por proteína de huevo
c) Administración reciente (menos de 3 meses) de gammaglobulina de pool
d) Tratamiento concomitante con antibióticos
45 ) En ocasión del control del año de vida, prescribe a María las vacunas triple viral y varicela. Una semana más tarde llama la madre y le comenta que el día de la consulta María recibió sólo vacuna triple viral ya que la vacuna de varicela no estaba disponible; pregunta cuándo podrá hacérsela aplicar. ¿Cuál es la inidicación ADECUADA al respecto?
a) Aplicar vacuna de varicela el mismo día del llamado
* b) Esperar un mínimo de 4 semanas desde la aplicación de triple viral
c) Esperar un mínimo de 3 meses desde la aplicación de triple viral
d) Esperar un mínimo de 6 meses desde la aplicación de triple viral
46 ) Se ha confirmado el diagnóstico de tos ferina en un niño de 3 años que concurre a Jardín de infantes. ¿Qué contactos deben recibir eritromicina durante 10 a 14 días?
a) Los niños convivientes y del Jardín no inmunizados menores de 4 años
b) Todos los niños convivientes no inmunizados
c) Los niños y adultos convivientes sintomáticos no inmunizados
* d) Todos los niños y adultos convivientes y del Jardín, independientemente del estado inmunitario y de los síntomas
47 ) Señale en cuál de las siguientes intervenciones, está indicada la profilaxis antibiótica prequirúrgica:
a) Amigdalectomía
b) Hernioplastia Inguinal
c) Piloroplastia
* d) Apendicectomía
48 ) Ante una herida cortante de lengua que no compromete los bordes, ¿qué conducta adopta?
a) Deriva a un servicio de cirugía
b) Sutura inmediata
c) Utiliza cianoacrilato ("gotita")
* d) Expectante, sólo efectúa hemostasia por compresión
49 ) Carlos, de 5 años, presenta hidrocele agudo. ¿Cuál es la conducta indicada?
a) Punción evacuatoria
b) Antibióticos y antiinflamatorios
c) Expectante, evaluando resolución espontánea
* d) Interconsulta urgente con Cirugía
50 ) ¿Cuáles son los hallazgos de la enfermedad de Hirschsprung en el tacto rectal?
* a) Esfínter interno hipertónico y ampolla rectal vacía
b) Esfínter interno hipertónico y ampolla rectal llena.
c) Esfínter interno hipotónico y ampolla rectal llena con escurrimiento.
d) Esfínter interno hipotónico y ampolla rectal vacía.
51 ) Una niña eutrófica de 6 años presenta encopresis de 4 meses de evolución, coincidente con el inicio escolar. No refiere antecedentes de trastornos de la defecación. A la observación anal se ve fisura en hora 6. El tacto rectal indica dilatación rectal con materia fecal de consistencia aumentada. ¿Cuál de los siguientes estudios es más adecuado para la evaluación INICIAL de la encopresis en esta paciente?
a) Manometría ano-rectal
b) Biopsia rectal
* c) Radiografía simple de abdomen
d) Evaluación psicodiagnóstica
52 ) Ante un lactante vomitador que ha sido internado por apnea, señale cuál de los siguientes es el MEJOR método para estudiar la eventual relación entre apnea y reflujo gastro-esofágico:
a) Cámara gamma con Tn 99
b) Laringoscopía
c) Endoscopía con biopsia esofágica
* d) Polisomnografía de 24 horas con pHmetría simultánea
53 ) Señale cuál de los siguientes es el procedimiento diagnóstico de CERTEZA de enfermedad celíaca:
a) Determinación cuantitativa de grasa en materia fecal
b) Test del sudor
c) Determinación de anticuerpos IgA-antiendomisio
* d) Biopsia duodeno- yeyunal
54 ) Indique cuál es la infección que tiene MÁS probabilidad de presentar un niño de 7 años con síndrome de Down:
* a) Otitis media
b) Infección Urinaria
c) Gastroenteritis
d) Faringitis
55 ) Usted sospecha que Carla -de 9 meses- presenta hipoacusia severa bilateral.¿Cuál es la etiología MÁS frecuente de ese cuadro?
* a) Genética
b) Meningitis
c) Drogas ototóxicas
d) Otitis Media Recurrente
56 ) Sabrina -de 4 años- comienza abruptamente con fiebre y dificultad respiratoria grave. Se encuentra en mal estado general, ansiosa, sentada hacia delante, con babeo y sensacion de falta de aire. El diagnóstico MÁS probable es:
a) Laringotraqueobronquitis
* b) Laringitis supraglótica
c) Laringitis subglótica
d) Absceso retrofaríngeo
57 ) ¿Cuál es el germen que con MAYOR frecuencia produce otitis externa?
a) Cándida sp.
b) Estafilococo epidermidis
c) Estreptococo alfa hemolítico
* d) Pseudomona aeruginosa
58 ) Una niña de 10 años, alérgica a la penicilina, consulta por fiebre y odinofagia. Se palpan adenomegalias cervicales dolorosas. El cultivo de fauces desarrolla Estreptococo beta hemolítico Grupo A (EBHGA). Indica 10 días de eritromicina. Luego de 72 horas de cumplido el tratamiento, reaparecen idénticos síntomas, con cultivo de fauces nuevamente positivo para EBHGA. ¿Cuál de las siguientes es la MEJOR opción terapéutica en este momento?
a) Cefalexina
b) Rifampicina
* c) Clindamicina
d) Trimetoprima-sulfametoxazol
59 ) Los padres de un niño de 5 años llegan a la consulta refiriendo que ronca de noche. Interrogados sobre la escolaridad, refieren que con frecuencia le cuesta mantenerse despierto y que han recibido quejas sobre la conducta de su hijo en la escuela. Al examen se ve al niño en buen estado general, se observa hipertrofia amigdalina bilateral, sin exudado. ¿Cuál de los siguientes estudios es el MÁS adecuado para confirmar la presunción diagnóstica de síndrome de apnea obstructiva del sueño?
a) Monitoreo ambulatorio de apneas
b) Estado ácido-base arterial
* c) Polisomnografía
d) Fibronasofaringoscopía
60 ) ¿Cuál es el contenido arterial de Oxígeno en ml% de un paciente de 6 años que presenta Hemoglobina 7,3 g/dl, saturación de Oxígeno 92 %, PO2= 65 mmm Hg?
a) 7,69
* b) 9,19
c) 11,65
d) 13,24
61 ) Indique cuáles de los siguientes valores espirométricos, corresponden a una incapacidad obstructiva moderada
CVF= capacidad vital forzada
VEF1= Volumen Espiratorio forzado 1° segundo
FMF = Flujo Medio Forzado
a) CVF 96 % VEF1 88% FMF 52%
b) CVF 78% VEF1 38% FMF 19%
c) CVF 49% VEF1 46% FMF 37%
* d) CVF 89% VEF1 56% FMF 38%
62 ) A Pablo de 6 meses, se le ausculta segundo ruido desdoblado, clic de eyección que no cambia con la respiración, soplo sistólico crescendo - decrescendo, con mejor auscultación en base, irradia a cuello y punta. Indique cuál es la presunción diagnóstica de acuerdo con los datos clínicos descriptos:
* a) Estenosis aórtica
b) Estenosis pulmonar
c) Comunicación interventricular
d) Comunicación interauricular
63 ) Lactante de 6 meses de edad que concurre por primera vez a control. Usted detecta cianosis en labios y mucosas que se incrementa con el llanto; pulsos positivos, segundo ruido cardíaco único , soplo sistólico eyectivo, rudo, con mayor foco de auscultación entre segundo y cuarto espacios intercostales izquierdos, con irradiación a dorso. Indique cuál es el diagnóstico MÁS probable:
a) Transposición de grandes vasos
b) Atresia pulmonar con septum intacto
c) Comunicación interventricular
* d) Tetralogía de Fallot
64 ) Ingresa a guardia un niño de 10 años traído en ambulancia. Al examen físico presenta FC: 90 por min, FR: 24 por min. Está reactivo, vigil, pálido, con pulsos vigorosos, primer y segundo ruidos normales. Se ausculta soplo sistólico de tipo eyectivo con foco de máxima intensidad en el reborde esternal izquierdo y punta. La médica que realiza el traslado relata que el niño se encontraba jugando al fútbol y presentó cuadro sincopal. No registra antecedentes personales patológicos.¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico MÁS probable?
a) Síncope vaso-vagal
* b) Miocardiopatía hipertrófica
c) Fibroelastosis endocárdica
d) Miocarditis necrotizante eosinofílica aguda
65 ) Llega a guardia un lactante de 6 meses portador de Tetralogía de Fallot, con hiperpnea, respiración jadeante, cianosis acentuada e inquietud. ¿Cuál es la conducta terapéutica INICIAL?
a) Colocación en posición genupectoral y extracción para estado ácido-base arterial
b) Colocación en posición genupectoral, nebulización con salbutamol y morfina subcutánea
* c) Colocación en posición genupectoral, oxígeno por máscara y morfina subcutánea
d) Oxígeno, toma de muestra para hematocrito y estado ácido-base arterial. Bicarbonato IV según resultado
66 ) ¿ Cuál de las siguientes enfermedades exantemáticas provoca inhibición selectiva de la serie eritroide ?
a) Rubeola
b) Sarampión
c) Varicela
* d) Eritema Infeccioso
67 ) Lucía, de 4 años, llega a su consultorio porque presenta labilidad para la aparición de hematomas ante traumatismos leves. Registra el antecedente de reiterados episodios de epistaxis autolimitados. Los resultados de laboratorio que oportunamente se le solicitaron informan: recuento plaquetario 250.000/mm3; Tiempo de sangría 9 minutos (Ivy, normal: 2-7 minutos); Tiempo de protrombina 12 segundos (normal: 11-13 seg), Tiempo de tromboplastina parcial activada 46 segundos (normal: 28-36 seg) que corrige con plasma normal. ¿Cuál de los siguientes es el trastorno que MÁS probablemente padece Lucía?
a) Deficiencia de factores K-dependientes
* b) Enfermedad de von Willebrand
c) Deficiencia selectiva de factor IX
d) Presencia de anticoagulante lúpico
68 ) Un cirujano le ha remitido para evaluación a un lactante de 2 meses y medio, nacido de término, a quien debe realizar hernioplastia inguinal programada. Los exámenes pre-quirúrgicos indican: hemoglobina 9.5 g/dl; volumen corpuscular medio 74 fl; recuento leucocitario 8500/mm3; plaquetas 313000/mm3; frotis de sangre periférica normal; estudios de coagulación normales. ¿Cuál es la explicación MÁS probable del nivel de hemoglobina del lactante?
* a) Anemia fisiológica
b) Esferocitosis congénita
c) Anemia ferropénica
d) Eritroblastopenia transitoria
69 ) Mariela de 2 años, presenta una masa en mediastino posterior. ¿Cuál de las entidades abajo enumeradas se localiza con MÁS frecuencia en esa región?
a) Teratoma
b) Timoma
c) Quiste broncogénico
* d) Neuroblastoma
70 ) ¿Cuál de los siguientes medicamentos utilizados en terapias oncológicas, tiene MAYOR probabilidad de producir cistitis hemorrágica como efecto adverso?
* a) Ciclofosfamida
b) Vincristina
c) Adriamicina
d) Cis- Platino
71 ) Señale cuál de los siguientes parámetros de laboratorio hace MÁS probable que una Insuficiencia Renal Aguda sea de origen renal en un niño de 6 años:
a) U/P de creatinina 45
b) Sodio Urinario 12 mEq/l
* c) Fracción Excretada de Sodio > 2 (FENA)
d) Densidad urinaria 1020
72 ) Indique cuál de los siguientes cuadros humorales correspondientes a niños con Síndrome Urémico-Hemolítico con oliguria franca, requiere derivación inmediata a un centro que pueda realizar diálisis peritoneal:
a) Hematocrito 22%, K 6.2 mEq/L, Na 130 mEq/L, urea 150 mg/dl
b) Hematocrito 19%, K 6.2 mEq/L, Na 135 mEq/L, urea 200 mg/dl
* c) Hematocrito 20%, K 6.2 mEq/L, Na 118 mEq/L, urea 200 mg/dl
d) Hematocrito 20%, K 6,2 mEq/L, Na 128 mEq/L, urea 150 mg/dl
73 ) Recibe en guardia un paciente de 4 años en mal estado general, pálido, taquicárdico, taquipneico, con pulso filiforme, mala perfusión periférica. Una vez estabilizada la vía aérea y controlada la oxigenación del paciente, ¿ Cuál es la conducta MÁS adecuada ?
a) Vías periféricas, expansión con coloides a 5ml/kg
b) Vía intraósea, expansión con coloides a 20 ml/kg
* c) Vías periféricas, expansión con cristaloides a 20 ml/kg
d) Vía femoral, expansión con plasma a 20 ml/kg
74 ) Ingresa un niño de 16 meses con deshidratación moderada secundaria a diarrea de 3 días de evolución. Indica un plan de hidratación intravenosa para corregir los trastornos del medio interno. Doce horas más tarde el paciente está confuso y disártrico. Indique la corrección rápida de qué trastorno puede ser MÁS probablemente responsable de este cuadro:
a) Hipokalemia
* b) Hiponatremia
c) Hipocalcemia
d) Hipermagnesemia
75 ) Concurre a su consultorio una niña de 3 años que cursa síndorme febril de 72 horas de evolución. Luego de examinarla concluye que presenta infección de vía aérea superior de probable etiología viral. La madre le presenta un análisis de orina solicitado el día previo por un médico de guardia que examinó a la niña: pH 5.5; Densidad 1018; proteinuria +/++; 2-3 células epiteliales por campo; 1-2 leucocitos por campo. En relación con la proteinuria, cómo la interpreta y qué conducta adopta:
a) Interpreta como patológica y solicita urocultivo
b) Interpreta como patológica y solicita proteinuria de 24 horas
* c) Interpreta como proteinuria febril y solicita nueva orina cuando haya concluido el cuadro agudo
d) Interpreta como proteinuria febril y solicita ecografía renal
76 ) Una niña de 8 años presenta enuresis persistente, con ritmo evacuatorio normal, y antecedente de un episodio de flujo vaginal, sin sensación de urgencia miccional. Al examen físico presenta reflejos osteotendinosos normales, tono y fuerza muscular conservadas. Se observa vulva húmeda con goteo constante de orina, sin secreciones vaginales. Indique cuál es el diganóstico MÁS probable:
a) Vejiga inestable pediátrica
b) Vejiga neurogénica
c) Reflujo vesicoureteral
* d) Ectopía ureteral
77 ) Una niña de 4 años es traída a la consulta por presentar elevación bilateral de mama con marcada pigmentación areolar. Se trata de una paciente eutrófica, sin desarrollo de otros caracteres sexuales secundarios y por lo demás, sin evidencia semiológica de patología. ¿Cuál es la circunstancia MÁS frecuentemente asociada con el cuadro descripto?
a) Pseudopubertad precoz
b) Pubertad precoz verdadera
* c) Incorporación exógena de estrógenos
d) Síndrome de McCune- Albright
78 ) Una de sus pacientes de 14 años, no activa sexualmente, refiere dolor hipogástrico episódico coincidente con cada menstruación. Tuvo su menarca a los 12 años y mantiene ritmo menstrual regular. Cada período dura 8 días y el último finalizó 3 días antes de la consulta. Señale cuál de los siguientes exámenes resulta prioritario en la evaluación INICIAL de esta joven:
a) Cultivo de flujo vaginal
b) Examen ginecológico con espéculo
* c) Determinación del nivel de hemoglobina
d) Determinación del nivel sérico de estradiol
79 ) Sergio, de 15 años, es diabético insulino - dependiente desde hace 4 años, con enfermedad adecuadamente controlada. Le pregunta qué depote no debería practicar por su enfermedad.
Señale la práctica de cuál de los siguientes deportes CONTRAINDICA a Sergio:
a) Fútbol
* b) Buceo
c) Carrera
d) Tenis
80 ) ¿ Cuál es la causa MÁS frecuente de Hipoglucemia en niños mayores de 1 año ?
* a) Hipoglucemia cetósica
b) Intoxicación por fármacos
c) Hiperinsulinemia
d) Hijo de madre diabética
81 ) Un lactante de 6 semanas de vida RNT-PAEG llega a la consulta por presentar somnolencia, letargo, constipación y llanto ronco. Tiene ictericia con bilirrubina total 12 mg/dl (indirecta 11.5 mg/dl). ¿Cuál es el examen complementario que MÁS probablemente confirme el diagnóstico?
a) Estudio hematológico
b) Urocultivo
c) Serología materna para Chagas
* d) TSH
82 ) Una niña de 15 meses es traída a Guardia porque su madre no logra despertarla. Está afebril y taquipneica. Durante el último año ha presentado episodios de vómitos con depresión concomitante del sensorio. El patrón de maduración no ha sido el esperado. Indique cuál de los siguientes estudios complementarios es el que MÁS probablemente dé confirmación a su planteo diagnóstico:
a) Polisomnografía de 24 horas
b) Investigación de X-frágil por estudio de ADN
c) Resonancia magnética nuclear de cerebro
* d) Pesquisa de ácidos orgánicos en orina
83 ) Una niña de 2 años es derivada desde el interior del país para ser evaluada por retardo madurativo global y pérdida de hitos madurativos. Al examen presenta hepatoesplenomegalia y facies tosca. La TAC de cerebro es normal. ¿Cuál de los siguientes es el examen complementario MÁS indicado a continuación, para llegar al diagnóstico?
a) Análisis cromosómico
b) TSH
* c) Niveles de mucopolisacáridos en orina
d) Estudio de infecciones TORCH
84 ) ¿Cuál de los siguientes tumores infratentoriales es MÁS frecuente en la infancia?
* a) Astrocitoma cerebeloso
b) Meduloblastoma
c) Ependimoma
d) Glioma del tronco encefálico
85 ) Señale cuál de los siguientes hallazgos es compatible con el diagnóstico de esclerosis tuberosa:
* a) Rabdomioma cardíaco
b) Quistes óseos
c) Defecto aneurismático de las arterias mayores
d) Adenoma papilífero de tiroides
86 ) Niño de 6 meses, que desde hace 2 meses presenta contracciones bruscas de miembros superiores, con flexión y/o extensión de la cabeza. Los movimientos suelen estar localizados en la mitad superior del cuerpo, son de breve duración, sin compromiso de la conciencia y ocurren siempre en vigilia; sin movimientos de miembros inferiores. Los exámenes físico, neurológico y madurativo son normales. No hay particularidades a destacar en el electroencefalograma. El diagnóstico MÁS probable es:
* a) Mioclonías benigna de la infancia
b) Espasmos del sollozo
c) Tics
d) Sindrome de West
87 ) Luis,de 8 años, con retraso mental, presenta "rocking" cefálico, se muerde la mano hasta lastimarse, bruxismo en vigilia, protrusión continua de lengua. Estos movimientos son involuntarios, repetitivos, coordinados y rítmicos e interfieren con la función motora normal, aunque impresionan placenteros para Luis. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable ?
a) Tics
b) Hipereplexia
c) Diskinesia
* d) Estereotipias
88 ) ¿Cuál es la causa MÁS común de ambliopía unilateral en los niños?
* a) Estrabismo
b) Miopía
c) Hipermetropía
d) Astigmatismo
89 ) Un niño de 3 meses tiene historia y signos que sugieren obstrucción del conducto lácrimo-nasal derecho. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones es MÁS probable que se asocie con este cuadro?
a) Úlcera de córnea
b) Limitación de movimientos oculares
c) Edema y eritema de párpados superior e inferior derechos
* d) Secreción mucopurulenta recurrente homolateral
90 ) Un niño sano de 10 años sufre avulsión de un incisivo como consecuencia de un traumatismo en la escuela. Lo llama la Directora para consultar qué debe hacer mientras espera la ambulancia que lo llevará a la consulta odontológica. Usted indica que laven el diente cuidadosamente con abundante agua. Señale cuál es la conducta ADECUADA para transportar la pieza:
a) Envolver el diente en gasa estéril
b) Sumergir la pieza en agua oxigenada
* c) Colocar la pieza en el alvéolo dentario correspondiente
d) Transportar la pieza en un recipiente plástico estéril
91 ) Indique cuál es la pieza dentaria MÁS importante de la dentición permanente:
a) Incisivo central inferior
b) Canino
* c) Primer molar
d) Segundo molar
92 ) Un joven de 13 años consultó por la aparición, 8 días antes, de una placa oval en región dorsal del tórax, de 3 cm de diámetro aproximado, de tono rojo anaranjado, con borde levemente descamativo. El día previo a la consulta aparecieron, también en tórax, otras placas de similar configuración, pero más pequeñas y pruriginosas. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable del paciente?
a) Nódulos escabióticos
* b) Pitiriasis rosada de Gibert
c) Psoriasis
d) Megaloeritema
93 ) Un niño de 4 años previamente sano llega a la consulta porque desde que se levantó presentó marcha claudicante y dolor en rodilla derecha. No registra antecedentes significativos. Al examen: afebril, en buen estado general. Se detecta limitación de movilidad activa y pasiva de cadera derecha, con dolor en región inguinal y actitud en flexo-abducción de esa cadera. La Rx no muestra lesión ósea. Solicita consulta con el Traumatólogo. Señale cuál es el diagnóstico MÁS probable con el que pide la interconsulta:
a) Deslizamiento de epífisis femoral proximal
b) Artritis séptica de cadera
* c) Sinovitis transitoria de cadera
d) Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
94 ) ¿Cuál es el estudio radiológico INICIAL de columna que solicita a un adolescente con diagnóstico clínico de escoliosis?
a) Frente y Perfil desde primera vértebra dorsal a primera vértebra sacra, acostado
b) Frente y perfil desde primera vértebra dorsal a primera vértebra lumbar , de pie
* c) Frente y perfil desde primera vértebra dorsal a primera vértebra sacra, de pie
d) Frente con máxima inclinación desde primera dorsal a primera lumbar, acostado
95 ) En un paciente con diagnóstico de artritis séptica, ¿en cuál de las siguientes localizaciones está indicado el drenaje quirúrgico inmediato?
a) Rodilla
b) Tobillo
c) Codo
* d) Cadera
96 ) ¿Cuál es la causa MÁS frecuente de queilitis ?
a) Piodermitis
b) Candidiasis
c) Virus herpes simplex
* d) Succión, sequedad, agrietamiento
97 ) Niño de 4 años, que ingresa a la guardia presentando rinorrea, somnolencia, torpeza motora, palidez, sudoración, bradicardia e hipotermia. La tira reactiva para glucemia indica: 25 mg/dl. Mientras procede al tratamiento acorde, Usted sospecha intoxicación medicamentosa. En ese caso, cuál de los siguientes medicamentos es el responsable MÁS probable del cuadro descripto:
a) Difenhidramina
b) Dipirona
c) Ácido acetil-salicílico
* d) Nafazolina
98 ) Niño de 3 años, que comienza con gastroenteritis hemorrágica, depresión del sistema nervioso central, luego convulsiones. En los exámenes de laboratorio se destacan: acidosis metabólica, movilización de transaminasas, aumento de urea y creatinina. De acuerdo con el interrogatorio, se plantea la sospecha de intoxicación por "medicación casera". El cuadro del paciente es MÁS compatible con el suministro de cuál de los siguientes cocimientos:
a) Manzanilla
b) Ruda
* c) Payco
d) Yerba de pollo
99 ) Un niño de 2 años previamente sano, llega a Guardia por haber presentado crisis de tos emetizante acompañada de sialorrea mientras jugaba con juegos de su hermano mayor. Hecha la evaluación inicial, solicita par radiológico de tórax. Observa imagen compatible con una batería plana en tercio superior de esófago. Señale la conducta CORRECTA a tomar con el paciente:
* a) Deriva a un Servicio de Endoscopía para extracción inmediata del cuerpo extraño
b) Indica control radiológico en 12 horas para evaluar progresión del cuerpo extraño
c) Indica control de materia fecal hasta constatar eliminación del cuerpo extraño
d) Interna 12 horas en observación para evaluar tolerancia oral a líquidos
100 ) Usted indica vacuna cuádruple a un paciente de 2 meses sano, en tiempo y dosis adecuada. Horas después y, sin que mediara otro tipo de intervención, el niño ingresa en shock a la guardia. Al hacer con sus colegas el análisis global de la situación, se plantean cuál es la figura médico-legal de este suceso:
a) Imprudencia
b) Impericia
* c) Iatropatogenia
d) Negligencia
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