EMBARAZO Y EPILEPSIA.

EMBARAZO Y EPILEPSIA.

EPILEPSIA.





Una paciente con epilepsia debe ser manejada adecuadamente desde el momento en que planee tener un hijo hasta su puerperio, siempre que se tomen las medidas adecuadas habrá una gran posibilidad de llevar a feliz término el embarazo. Para un tratamiento adecuado debe tomarse en cuenta: Anticoncepción, cuidados y planeación preconcepcional, control prenatal, manejo adecuado de anticonvulsivantes, manejo del puerperio y la lactancia.
La actividad epiléptica es el resultado de una descarga sincrónica y excesiva de numerosos neuronas las cuales se manifiestan en actividad cortical con cambios en el estado de conciencia, acompañada de actividad motora, sensorial y alteraciones del comportamiento.
Las crisis convulsivas inician casi siempre desde la infancia o bien al principio de la edad adulta; cuando éstas se presentan en el embarazo, sobre todo en el tercer trimestre, pueden ser resultado de un estado eclámptico.
Se debe diferenciar del síncope, la migraña, así como de trastornos metabólicos y cerebrales. Su diagnóstico diferencial se hace con las convulsiones de tipo eclámptico, epilepsia idiopatica, lesión ocupativa cerebral, enfermedad infecciosa tipo encefalitis o meningitis, intoxicación o abstinencia farmacológica, afecciones cerebrovasculares
Las convulsiones durante del embarazo pueden ser resultado de eclamsia, un mal control de una epilepsia previa, o mas raramente un fenómeno neurológico que causa una epilepsia de novo. Las convulsiones pueden tener repercusiones graves sobre el producto y la madre por lo cual y a pesar del aumento de la tasa de malformaciones aumente con la medicación esta no debe interrumpirse.

CONSIDERACIONES DE LA EPILEPSIA DURANTE EL EMBARAZO

 Se presenta en: 1 de cada 200 embarazos.
 Es la enfermedad neurológica más frecuente del embarazo después de la migraña.
 Los efectos adversos mas importantes se dan cuando no hay un correcto control de las crisis convulsivas.
 Las drogas pueden causar Malformaciones Congénitas (genitourinarias, cardiovasculares, motoras y DTN). Aumenta la incidencia de 2 a 3% hasta 4 a 6% de Malformaciones Comgénitas.
 Se utiliza Monoterapia a las dosis mas bajas posibles, solo utilizar politerapia en caso de convulsiones no controladas.
 Se dan 4 mg de Acido fólico para evitar DTN y 20 mg diarios en el último mes y 1 mg IM en el RN para evitar hemorragias neonatales y maternas.
 La mayoría de las mujeres tendrá una gestación (90%) culminan sin complicaciones y un niño sano.
 Las convulsiones tonicoclónicas generalizadas pueden causar hipoxia y acidosis en madre y feto, además de abruptio placentae, traumatismos, RPM, óbitos y abortos.
 La tasa de convulsiones permanece sin cambios en el 50%, aumenta en el 30% y disminuye en el 20%, por efectos endócrinos, sobre el SNC, cambios en farmacocinética y en la medicación.
 Disminuyen las concentraciones en el plasma de los anticonvulsivantes debido a: Una mayor acción de los citocromos hepáticos, depuración renal, aumento del volumen de distribución y disminución de las proteínas plasmáticas.
 La presentación de crisis puede per se producir mayor riesgo de complicaciones. Un incremento en la aparición de malformaciones congénitas del 12.3% en neonatos que padecieron crisis durante el primer trimestre contra 4 % en quienes las tuvieron en otros periodos del embarazo
 Los principios terapéuticos del manejo de las crisis convulsivas son: detenerlas a la mayor brevedad, mantener la vía respiratoria permeable, prevenir la aspiración y asegurar la oxigenación y la ventilación del binomio madre producto.
 Prácticamente todos son excretados en la leche materna. Esta excreción es menor en cuanto mayor sea la unión del medicamento anticonvulsivo a las proteínas del plasma y en los neonatos la vida media de la mayoría de los medicamentos tiende a ser prolongada.
 El riesgo de que hijos de padres con epilepsia desarrollen epilepsia es mayor cuando la madre es quien padece la enfermedad, aumentándose el riesgo de crisis en el neonato de madre con convulsiones y sin tratamiento

MANEJO DEL PACIENTE.

 ASESORAMIENTO PRENATAL: Se debe informar sobre la teratogénesis y las posibilidad de crisis en el embarazo y parto y posibles consecuencias y complicaciones.
 EVITAR FACTORES DESENCADENANTES: Alimentos, deprivación de sueño, luces, videojuegos, strees o cualquiera que el paciente identifique que disminuya su umbral a convulsiones.
 NIVELES EN SUERO DE LAS DROGAS: Deben evaluarse antes de la concepción, dentro de cada trimestre y un mes después del parto, evitando al controlar sus valores toxicidad o convulsiones por dosis insuficientes.
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.

ANTIEPILEPTICOS: ACCIONES Y CONSECUENCIAS.

 ACIDO VALPROICO: Para convulsiones tonicoclónicas, de punta espiga y genralizadas, es de primera opción. Provoca malformaciones cardiacas, de miembros, retraso en el desarrollo, autismo, defectos endocrinológicos, etc. Sus defectos dependen mucho de la dosis y es recomendable no usar mas de 1000 mg/dia.
 CARBAMAZEPINA: Es eficaz en convulsiones tonicoclónicas parciales y generalizadas. No es eficaz y puede ser deletéreo en crisis de ausencia y clónicas. Aumentan anomalías cardiacas, genitourinarias, de paladar y DTN, tiene clasificación D pero es muy útil por sus efectos beneficiosos, aumenta la teratogenicidad en politerapia.
 FENOTOINA: Para convulsiones parciales y tonicoclónicas. Son niveles plasmáticos deben de estaer regulados por su neurotoxicidad cuando excede los 20 microgramos por ml. Produce hipospadias, trastornos septales y niños con Sx. Hidatídico.
 FENOBARBITAL: Tan eficaz en las convulsiones tonicoclónicas como carbamazepina y fenitoina, su uso esta limitado por alterar el humor, la cognición y comportamiento.

EPILEPSIA Y ANTICONCEPTIVOS: CICLOS SEXUALES Y PROBLEMAS DE FERTILIDAD Y EFECTIVIDAD DE ANTICONCEPCION HORMONAL.

 En un estudio conducido por la Asociación Británica de la Epilepsia, 51% de las mujeres con epilepsia deseaban saber la interacción entre los ACO y los anticonvulsivantes y 34% de ellas había discutido con su médico la posibilidad de un embarazo.
 En Estados Unidos solo 4% de los neurólogos y ningún ginecólogo pudo describir los efectos de los seis anticonvulsivantes más comunes en uso y alrededor del 25% reportó embarazos inexplicables en sus pacientes epilépticas con uso de algún ACO
 Los anticonvulsivantes disminuyen la efectividad de los ACO al aumentar la actividad de los citocromos P450 y aumentar las globulinas transportadoras de hormonas sexuales, por lo que disminuyen su efectividad y deben ajustarse las dosis.
 Los ACO bajan las concentraciones de hormonas sexuales en un 40 a 50%.

ESTREGENOS, PROGESTERONA Y CICLO SEXUAL.
 Los estrógenos bajan el umbral de las convulsiones, aumentando la excitabilidad del SNC, pero no se ha demostrado que aumenten el riesgo de epilepsia en mujeres no afectadas o que aumenten la frecuencia de las convulsiones. Los progestágenos tienen un efecto protector.
 Los ACO deberían ser suspendidos si la mujer con epilepsia experimenta un aumento de las convulsiones y en la aparición de epilepsia durante su toma
 Las mujeres con epilepsia tienen de un tercio a un cuarto menos embarazos que la población general, esto puede ser explicado por un fenómeno social u orgánico
 Las crisis parciales simples son más frecuentes en la fase folicular y las ausencias durante la fase lútea.

FERTILIDAD Y EPILEPSIA
 Socialmente un estudio en Montreal demostró que las pacientes con epilepsia se casaban menos.
 Organicamente tienen mayor tendencia al síndrome de ovario poliquístico y al hipoganodismo hiper o hipogonadotrófico, además de variaciones en las concentraciones y pulsos de LH, situaciones que se pueden ver aumentadas con algunos anticonvulsivantes. También se ha demostrado que las convulsiones aumentan los niveles de prolactina y FSH.

FACTORES QUE PUEDEN AUMENTAR LA FRECUENCIA DE CRISIS DURANTE EL EMBARAZO.

 Efectos hormonales: aumento de estrógenos séricos y de la gonadotrofina coriónica
 Metabólicas: incremento del volumen de agua y retención de sodio, aumento de peso, alcalosis metabólica compensada, hipomagnesemia.
 Psicológicas: incremento del estrés y la ansiedad, toma irregular de anticonvulsivos o suspensión de las mismas por creencias sobre teratogénicidad
 Farmacológicas: disminución de los niveles sericos que probablemente sean debidos a mala absorción intestinal, disminución de la unión a las proteínas , disminución de la albúmina disponible y aumento del aclaramiento renal.
 Fisiológicas: deprivación de sueño producida por la náusea y emesis, lumbago, neuropatías por atrapamiento, presión y movimientos del feto y nicturia que llevan a la toma inadecuada de la medicación.

COMPLICACIONES

 Obstétricas: Incremento de: hemorragia vaginal, hiperémesis gravídica; abruptio placentae y parto prematuro; contracciones débiles durante el trabajo de parto. Los niveles séricos de los medicamentos anticonvulsivos suelen aumentar en el puerperio.
 Complicaciones fetales
 Malformaciones congénitas: 4 al 8 %, pueden llegar a ser el doble de incidencia, no se define de manera especifica una determinada malformación a un medicamento y el riesgo es mayor cuando se toman altas dosis o existe politerapia. Prácticamente cada tipo de malformación ha sido informado para la gran mayoría de los tradicionales o de primera generación.
 Mortalidad infantil: siendo ésta 1,3-14% en mujeres con epilepsia y 1,2-7,8% en mujeres embarazadas sin epilepsia. Se encontró también incremento de la muerte fetal en el periodo perinatal y neonatal (1,3-7,8% en mujeres con epilepsia y 1,0-3,9 en mujeres sin epilepsia). El riesgo de presencia de enfermedad hemorrágica en la época perinatal se encuentra incrementado y se atribuyó inicialmente a la exposición con fenobarbital o primidona. Parece estar asociada a una disminución de la vitamina K. Los anticonvulsivos podrían actuar de manera similar a la warfarina, inhibiendo el transporte de vitamina K a través de la placenta.
 Otras complicaciones: se han observado bajo peso para la edad gestacional al nacer, microcefalia y prematurez
 En algunos estudios se han encontrado: retardo mental y disminución de la adquisición verbal encontrándose bajas puntuaciones en el test de índice de desarrollo mental por la escala de Bailey y otros tests evaluados a la edad de dos a tres años. La presencia de letargia, irritabilidad y dificultades de succión en especial a fenitoína y fenobarbital.
 Otras alteraciones son muerte fetal, aborto, enfermedad hemorrágica, bajo peso al nacer, parto prematuro, dificultades de succión y deglución en el postparto inmediato, el paso a la leche materna del anticonvulsivo y el aumento de la vida media en el neonato. Aún no está clara la relación entre la presentación de retardo mental y/o alteraciones del lenguaje. El riesgo de desarrollo de epilepsia en el neonato, está más ligado a susceptibilidad genética y es más alto riesgo cuando el antecedente está presente en la madre

ACCIONES PRECONCEPCIONALES Y PREVENCION DE COMPLICACIONES.

 Anticonceptivos orales y anticonvulsivos con inducción enzimática (en especial carbamazepina y fenitoína).
 Una vez que se ha planificado la concepción, la mujer deberá estar tomando su medicamento anticonvulsivo de manera regular, con buena tolerancia, estar controlada de sus crisis con el diagnóstico claro de su epilepsia, etiología y consejería genética
 No hay contraindicación absoluta para el uso de los anticonvulsivos durante el embarazo.
 Deberá tenerse en cuenta el estado nutricional de la paciente, su peso y la presencia y control de otras enfermedades que pudieran estar asociadas como diabetes mellitus, hipertensión arterial, tratando de evitar asociación con otras medicaciones que también pudieran ser teratógenas.
 El medicamento deberá continuarse a la misma dosis (a la mínima dosis posible que logre el control de las convulsiones), en monoterapia en general y con dosis fraccionadas,evitando niveles pico elevados.
 En el ultimo trimestre que es cuando con más frecuencia disminuyen los niveles séricos y en el periodo puerperal en el cual se incrementan los mismos.En general no deberá suprimirse la lactancia, estando atentos a la sedación y la abstinencia que pudieran causar en el lactante los anticonvulsicos ingeridos a través de la leche materna en especial fenobarbital y primidona.
 Prácticamente todos los anticonvulsivantes pasan a la leche materna, especialmente los ligados a proteínas, por lo que deberá tenerse precaución en la lactancia, en especial fenobarbital o primidona, los cuales pueden causar sedación y síndrome de abstinencia en el lactante.
 En los consejos de para la nueva madre deberá intruirse sobre los peligros potenciales de tener una crisis y producirle daño al bebé, deberá recomendarse el uso de arnés, llevar el niño en coche y no en brazos desde su propia altura, por el riesgo de caída durante una crisis, cambiar de pañales sobre el piso, no bañar al neonato sola, etc.


BIBLIOGRAFIA
I. Botero, U. Jaime Ginecologia y Obstetricia, séptima edición.
II. EPILEPSIA EN LA PACIENTE EMBARAZADA, DR. RAFAEL SANDOVAL DIAZ GONZALEZ
III. EPILEPSIA Y ANTICONCEPTIVOS Nelson Burgos S.1, Manuel Parra A.1
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico J. J. Aguirre, Universidad de Chile. REV CHILR OEVB SCTHEITL OGBINSETCEOTL G 2IN00E4C
IV. Tratamiento de la epilepsia durante el embarazo: Silvana Griselda Fernández, Valeria María Gómez. Dr. Christian Oscar Vallena
V. Epilepsia y embarazo. Daniel Nariño