NOSOLOGIA Y CONCEPTOS DE APARATO DIGESTIVO

NOSOLOGIA DE DIGESTIVO

Generalidades
--Los antioxidantes (vitaminas A, C, D, beta carotenos) evitan neoplasias.
Los alimentos sufren cambios (físicos y químicos ) al ser ingeridos hasta llegar a la forma adecuada para ser absorbidos por la mucosa intestinal (intestino delgado y hemicolon derecho).
El tracto digestivo esta formado por:
-Boca (6 paredes, dientes, lengua: mueve alimentos e inicia la 1er parte de la deglución o hasta que llegue el bolo a la orofaringe).
-Esófago.
-Estomago (le cabe 1.5lts).
-Duodeno (se decía que media 12 dedos).
-Yeyuno e ilion.
-Válvula ileocecal.
-Colon (ciego, apéndice, ascendente, ángulo hepático, transverso, ángulo esplénico, descendente, sigmoides recto y ano).
Los anexos del tubo digestivo son:
-Glándulas salivales (hidratan alimentos y tienen enzimas)
-Hígado y vesícula biliar (producen, almacenan y concentran la bilis)
-Páncreas (tienen enzimas proteo líticas y hormonas)
Esófago
Órgano tubular que mide:
-20-25cm a partir de la mucosa de la cricofaringe
-40-45cem desde da arcada dentaria hasta el cardias
Tiene forma de S (1ero de concavidad izquierda y 2do de concavidad derecha).
No presenta serosa, pero si una mucosa muy fuerte.
Tiene 3 constricciones del calibre: 1era a nivel del esfínter esofágico superior (a nivel del músculo cricofaringeo), 2da a nivel del cayado aórtico, 3ro a nivel de bronquios.
Las patologías del esófago se relacionan con disfagia.
La inervación extrínseca se controla por el centro de la deglución (núcleos del puente) y trabaja por los siguientes nervios:
-Facial
-Trigémino
-Glosofaríngeo
-Neumogástrico
La inervación intrínseca esta dada por el plexo mientérico y el submucoso.
Una ves que inicia la deglución por la lengua, el bolo llega al esfínter esofágico superior (EES) por una contracción de la hipofaringe y luego el plexo mientérico inicia ondas de peristalsis para llevar lo hasta el esfínter esofágico inferior (EEI) y estomago.
La mucosa del esófago tiene epitelio plano estratificado no queratinizado pero en la parte cerca del cardias se vuelve columnar.
Esto es importante en cáncer ya que los del epitelio plano son radiosensibles y los del cilíndrico no.
--El hipo es un espasmo del EEI y se puede quitar con menta verde y limon.
Las alteraciones congénitas del esófago se ven en los recién nacidos y dan problemas de deglución y tos (por fístulas).
Divertículos del esófago
Es una formación en forma de saco de la musculatura del esófago dando la forma de pequeña bolsa. Se dividen en:
-Verdaderos (tienen todas las capas del esófago)
-Falsos (no están formados por todas las capas)
Los divertículos también se dividen según la manera que se forman en:
-Por pulsión (existe una impactación de la mucosa por el alimento u otras cosas que forma el divertículo)
-Por tracción (se tracciona el esófago por un proceso vecino dando la forma de carpa de circo)
-Divertículo faringe esofágico o de Zenker:
Se presentan a nivel de la zona de Leinberg (menos presión y no existen todas las capas del esófago).
Se presenta porque el constrictor inferior actúa cuando el EES no esta relajado así que se empuja el alimento hacia las paredes.
Es mas frecuente en el lado izquierdo.
Las contracciones repetitivas forman el divertículo.
-Divertículo epifrénico:
Se presenta a nivel del EEI y es por pulsión.
Casi no da sintomatología si es pequeño pero si es grande puede gangrenarse y se tiene que operar.

Los divertículos por pulsión se presentan mas en hombres (2-1) durante la 3ra década de vida.
Los síntomas de los divertículos por pulsión son la disfagia. Si es mas de 3cm de grande puede parecer una tumoración. Si se escucha la parte izquierda del cuello y se da un trago de agua se oyen remolinos y gorgoteo.
Por esta ultima razón se le pide al paciente que se lave su divertículo para que no exista restos alimentarios en el y no se erosione ni sangre la mucosa.
El diagnostico se hace por una serie radiológica esófago-gastro-duodenal con bario y se puede pedir la maniobra de valsalva para ver los epifrénicos o por tracción (son hallazgos clínicos).
La endoscopia no se usa en los divertículos de zenker ya que puede entrar por ahí y causar una perforación y mediastinitis.
El tratamiento definitivo es quirúrgico, se realiza en divertículos grandes para evitar perforación y hemorragias. Las técnicas son dos:
-Saculopeccia (amarrar el sáculo hacia arriba con seda y se deja un penrose para la saliva)
-Refección
Quemaduras por cáusticos
Proceso inflamatorio del esófago por sustancias erosivas ingeridas por voluntad o accidente (ejm. hidróxido de Na o K).
La lesión depende del tipo de agente, cantidad y tiempo de exposición.
Estos causan una destrucción inmediata de la mucosa causando una esofagitis aguda y después una estenosis dando una disfagia o anafagia.
Las lesiones pueden ser:
-Inmediatas: ulceración, necrosis, hemorragia, ruptura esofágica y mediastinitis o muerte.
-Mediatas: estenosis.
-Tardías: dilatación esofágica, irritación alimentaria, metaplasia de mucosa.
El diagnostico se puede hacer por endoscopia, pero con mucho cuidado usando un endoscopio de menos de 1cm de diámetro y preguntando que fue lo ingerido. Con el esófago grama se puede ver las estenosis grandes.
Este padecimiento es de urgencias y se debe tratar en el hospital.
El paciente puede presentar datos de choque: diaforesis, taquicardia, hipotensión.
Esta contraindicado hacer un lavado gástrico o inducir el vomito.
Si no se sabe que fue lo que se tomo se puede dar clara de huevo para proteger la mucosa.
Se debe dar alimentación parenteral y después enteral.
El tratamiento se hace por
-Dilatadores (de bar o pilin)
-sustitución de esófago con colon o estomago
Se debe hacer un seguimiento con endoscopia.
Las complicaciones pueden ser:
-Perforación de esófago (aguda)
-Estenosis del esófago (tardía)
-Cáncer de esófago
Hernias del diafragma
Estas pueden ser congénitas o adquiridas.
Las hernias congénitas son:
-De Bochdaleck: se presenta por falta de cierre de una parte del diafragma. Se presenta en el lado izquierdo y parte posterior del mediastino. Causa insuficiencia respiratoria (disnea, tos, cianosis) y puede causar la muerte. El diagnostico es por una tele de tórax y el tratamiento quirúrgico.
-De Morgagni: se presenta por falta de cierre del diafragma por atrás del esternón, es menos frecuente y la sintomatología es menor. Generalmente pasa un pedazo de epiplón pero puede pasar colon y dar una oclusión intestinal. El diagnostico es con una tele de tórax y el transito intestinal marca el lugar de la lesión. El tratamiento es quirúrgico.
Las hernias adquiridas son las que se dan por aumento súbito de la presión abdominal causando la ruptura del diafragma y da síntomas ocupativos. El diagnostico es con una tele de tórax con contraste.
Cuando existen agenesias del diafragma izquierdo pueden existir eventraciones y causar síntomas postpandriales (dolor, cianosis, dificultad respiratoria, disnea, tos, dolor abdominal). El diagnostico se hace con tele de tórax con o sin contraste y el tratamiento es quirúrgico.
Hernias del hiato esofágico
Esta es una profusión de una parte del estomago hacia el tórax.
Normalmente el estomago esta a 3-5cm del diafragma.
Estas hernias se dividen en:
-Directas o por deslizamiento (estomago empuja al esófago y sale)
-Por enrollamiento (sube el estomago por parte lateral del esófago)
La hernia no causa la esofagitis por reflujo sino la insuficiencia del EEI. Lo anterior se creía porque se decía que el ángulo de His evitaba el reflujo y en la hernia se abría.
Los síntomas por lo general son:
-reflujo
-Ardor
-pirosis
-Dolor postprandial inmediato
-Trastornos respiratorios (tos, expectoración)
Una gota de reflujo que caiga a traquea da mucho dolor, se cierra la laringe y puede dar bronconeumonía.
El diagnostico se hace por:
-Radiografía: detección grande de protusión, se marcan mal los rebordes del esófago
-Endoscopia: se ven ulceras por esofagitis
-Toma de presiones (manometría): marca la hernia hiatal
-Phmetria: indica el Ph en la parte inferior del esófago
--El anillo de Chatsky representa el EEI.
El tratamiento de la hernia con reflujo es quirúrgico.
Esofagitis por reflujo o péptica
Se presenta por incompetencia del EEI dando un proceso inflamatorio de la mucosa y otros elementos del esófago por el paso del jugo gástrico (acido clorhídrico y pepsina).
Se presenta en 60% de los padecimientos digestivos.
La presión normal del EEI es de 15-30mm Hg y puede aumentar a 100mm Hg por el diafragma cuando se realiza un esfuerzo.
Si la presión baja a 10mm Hg existe reflujo.
Cuando hay esofagitis se puede ir estenosando el esófago.
Las causas de esofagitis son:
-Falta o disminución de la presión basal del EEI
-Incompetencia del esfínter al aumento de la presión abdominal
-Alteración en la secreción de gastrina (baja esta y baja la presión)
Algunas causas que aumentan la presión del EEI son:
-Metoclopramida
-Cisaprida
-Motilina
Algunas cosas que inhiben la presión del EEI son:
-Péptido intestinal vasoactivo (PIV)
-Prostaglandinas
-L arginina
-Secretina
-Colesistocinina
-Tabaco
-Café, menta
Los síntomas son:
-Disfagia
-Regurgitación
-Pirosis (por irritación de los plexos submucosos)
-Odinofagia
-síntomas respiratorios (tos, vomito, cierre de glotis)
-Angor (parece infarto al miocardio)
Las complicaciones de este reflujo pueden ser:
-Ulceración y hemorragias
-Estenosis
-Metaplasia y displasia
El examen clínico casi no da datos ya que no se palpa nada, pero si la esofagitis es crónica se ve perdida de peso.
Si se complica con hemorragia se confunde con el síndrome de Mallory weis que es un sangrado pero por vómitos continuos.
El diagnostico se hace con:
-Rx con bario: anillo de chatsky (hernia hiatal), borde irregular del esófago)
-Endoscopia: ver lesiones, tomar biopsia, existe una clasificación de 4 estadios donde el I es una pequeña ulcera y el IV es una ulcera de Barret
-Prueba de Berstein: sirve para diferenciar esofagitis del cardiaco (se introduce una Sonda de Levin nasogástrica hasta parte media del esófago (20cm) luego se conecta un tubo en Y y se pasa suero fisiológico luego se pone una solución de acido clorhídrico y si hay angor es positiva la prueba).
-Manometría: medir las presiones del esófago para ver a que nivel esta el esfínter
-Medir Ph de 24hrs: sirve para preoperatorio, se marcan el numero de episodios y la acides de ellos
-Medicina nuclear: aplicar muco protector con tegnesio radioactivo que dibuja el esófago para preoperatorio
En el tratamiento se trata de evitar la subida del acido y aumentar los 3 procesos de ayuda:
-Dieta sin grasa, café, tabaco, chocolate y soda
-comer alimentos ricos en proteínas
-Esparción de la cantidad de comida en mas comidas
-No acostarse después de comer
-no usar fajas o cosas que aumenten la presión abdominal
-Elevar la cama para dormir (15cm) de la cabecera
-Bajar de peso
El tratamiento medico utiliza:
-Domperidona (10mg 15min antes de comer)
-Metoclopramida (Idem)
-Cisaprida (lumanol, prepulcil) (gastrocinético que se da 15minutos antes de comer disminuyendo la fuerza del píloro)
-Antiácidos
-Anti colinérgicos (cimetidina, ranitidina)
-Omeprasol (bloquea la bomba de iones)
El tratamiento quirúrgico es:
-Nissen I: parte del fondo gástrico pasa atrás del esófago y se une al margen derecho del esófago abdominal (funduplicatura de 270)
-Nissen II: se pasa el fondo gástrico hasta que se une con el mismo estomago (funduplicatura de 360)
Las cirugías son laparoscopias.
Acalasia, colicoesofago, megaesofago, cardioespasmo
Es una hipertonía del EEI y falta de peristaltismo esofágico causando una dilatación de este.
Las causas no se conocen pero se creen varias cosas:
-Falta de neuronas del plexo mesenterico
-Infeccione o procesos degenerativos inmunológicos
-Falta de neuronas del núcleo dorsal de vago (baja de PIV)
Los síntomas son escasos al inicio y son:
-Disfagia (liquida y sólida)
-Regurgitación del alimento sin digerir
-Plenitud torácica
Existe una relación con el estado emotivo y se ve mas en mujeres de 20-40 años.
El tripanosoma Cruzi se introduce a la submucosa y destruye el plexo causando una esofagitis por estasis, pirosis, ulcera y sangrado.
El diagnostico se hace con:
-Radiología con bario: parte inferior del esófago parece punta de lápiz
-Endoscopia y biopsia: para descartar tumores en mayores de 60 años (pseudo acalasia)
-Manometría: se ve zonas sin peristalsis (2/3 superiores) y hipertonía en el EEI
El diámetro del esófago puede servir para clasificar la acalasia:
-4cm: acalasia leve
-4-6cm: acalasia severa
-mas de 8cm: acalasia crónica o megaesofago
El tratamiento se hace mediante:
-Nifedipina: disminuye la presión, se usa 20-40mg antes de las comidas y es bueno durante los estadios iniciales.
-dinitrato de isosorbide: 5-10mg antes de comer, efecto 2rio palpitaciones y se usa solo en estadios iniciales.
-Balón de Hurst: 4-5cm de dilatación destruyendo fibras circulares, en 5-7% de los casos se hace una ruptura esofágica.
-Cardiomiotomía de geder: se hace en 10% de los pacientes después de 5-7 años de la dilatación. Se corta el área de alta presión mediante el corte de las fibras musculares lisas y se hace una cirugía anti reflujo.
Las compilaciones de la acalasia son:
-Esofagitis crónica (hemorragia y ulceras)
-Bronco aspiración
-Cáncer esofágico
Infecciones del esófago
Son procesos inflamatorios por microorganismos que se presentan en inmunodeprimidos.
Los microorganismos causantes son:
-Candida
-Citomegalovirus
-Herpes simple I
50% de los pacientes tienen otros microorganismos.
30% de los pacientes con sida las presentan.
Existe disfagia y odinofagia.
El diagnostico se hace con endoscopia y biopsia:
-Candida: al despegar la placa hay una base eritematosa sangrante
-Herpes: vesículas pequeñas con inclusiones intracelulares
-Citomegalovirus: células gigantes con inclusiones
El tratamiento se enfoca al padecimiento:
-Candida: ketoconasol
-Citomegalovirus: ganciclovir, foscarnet
-herpes: aciclovir
Cáncer del esófago
Crecimiento anormal del epitelio del esófago. Se clasifica en:
-Carcinoma escamoso o espinoso (2/3 superiores)
-Adenoacantoma (epitelio de transición)
-Adenocarcinoma (epitelio glandular)
Ocupa el 3-5 lugar de neoplasias del tubo digestivo.
China ocupa el 1er lugar en incidencia.
Antes se presentaba en una relación de 2-1 (mayor en hombres) y ahorra se presenta en relación de 10-9.
Las causas etiopatogénicas son:
-Herencia: genética muy poco frecuente
-Ambientales y contaminantes: fumador y alcoholismo crónico
-Nitrosaminas y nitritos: cualquier alimento que los contenga aumenta la incidencia
-Bebidas calientes
-Acalasia del esófago
-Síndrome de Plumer Vinson (esofagitis sindropenia)
-Esofagitis por reflujo crónica (da enfermedad de Barret)
-Tilosis (esofagitis con hiperplasia en palmas de manos y plantas de pies)
La patogenia es mediante la formación de una placa sobre la mucosa que se puede ulcerar y luego se pasa a verruga o coliflor o puede infiltrar las paredes.
Los síntomas son:
-Disfagia progresiva
-Sialorrea
-Dolor (en estadios avanzados)
-Disfonía o ronquera (por daño al recurrente)
-Ingurgitación
-Perdida de peso o caquexia
-Anorexia
La relación de los canceres son así:
-Carcinoma espinoso: 90%
-adenocantoma: 8-9%
-Adenocarcinoma: 1-2%
En la exploración se encuentra:
-Signo de Horner Claudio Bernard (baja reflejo papilar izquierdo)
-Nódulo metaplásico en ganglio de Virchow o supraclavicular
-Metástasis a hígado
-Ascitis
-Queilosis, piel seca, gingivorragia
El diagnostico se marca con:
-Serie gastroduodenal con maniobra del valsalva: se ve la imagen en desfiladero y lesiones lagunares.
-Endoscopia: se toma biopsia para papanicolau.
-TAC y resonancia magnética: para buscar metástasis.
Los tumores se clasifican en 4 estadios:
-Grado I o MOI: tumor ulcerado que modifica estructura de esófago sin invadir
-Grado II: invasión a mucosa del esófago
-Grado III: invasión a órganos vecinos
-Grado IV: metástasis a distancia
El tratamiento es quirúrgico cuando hay un diagnostico temprano. Se realiza una resección del tumor y eliminación de los ganglios regionales. Antes se hacia la interposición de colon derecho pero ahorra se hace con la circunvolución mayor de estomago.
Al carcinoma espinoso se les da radioterapia (4mil-6mil rads) y es curable en los canceres nuevos.
Se dan también anti metabolitos como el cisplatino, neomicina, pero no curan.
Cuando hay fístulas traqueobronquiales se aplican tubos de plástico.
Si el tumor es estenosante se usa rayo láser.





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