TRABAJO DE PARTO Y PARTO NORMALES.

TRABAJO DE PARTO Y PARTO NORMALES.

Las células de ML del miometrio se encuentran enlazadas entre si, de tal manera que dan forma y resistencia al útero, al mismo tiempo que permiten una contración simultánea en dirección longitudinal y transversal. Las contraciones son favorecidas por oxitocina y PG al aumentar el Ca2+ dentro del citoplasma.
DOMINANCIA FÚNDICA: Se referie al trayecto que siguen las contracciones desde el fondo hasta el cuello, el marcapasos se encuentra cerca de la inserción de las trompas. Se requiere 1 minuto tanto para la diseminación como para la relajación, por lo que si hay mas de 1 contraciones en 2 min aparece una relajación inadecuada y mal FS. Las contraciones de Braxton Hicks se hacen evidentes a la mitad del embvarazo. El inicio del trabajo de parto se caracteriza por mas de 2 contraciones cada 10 min por 1 hora o mas, se encuentra establecido cuando aparecen entre 3 y 5 contraciones cada 10 min.
TRABAJO DE PARTO: El trabajo del útero va en aumento, volviendose mas intensa y eficiente hasta llegar a una capacidad máxima para cada Pc (en este punto es perjudical utilizar oxitócios). El trabajo uterino se expresa como: Unidades de Montevideo (intensidad en mm de Hg x contracciones /10 min) y Kilo Pascales en 15 min (rango normal de 700 a 1500 kPa/15 min).
PRESION INTRAUREINA: Siempre se ejerce presión sobre LA normal/m es de 6 a 12 mm de Hg en estado basal. La intensidad de las contraciones va aumentando y hacia el final del embarazo tiene una presión de 30 mm de Hg. Durante el trabajo de parto tienen una intensidad de hasta 60 a 80 lo que permanece en las 48 horas siguientes, pero disminuyendo de frecuencia a partir de las 12 horas. La actividad uterina normal requiere: Dominancia fúndica y contraciones sincronizadas y regulares con buena intensidad (+ de 40), deben durar entre 60 y 90s con un intervalo adecuado de reposo, son mas efectivas si la Pc descansas sobre uno de sus costados. Las contraciones son mas intensas ewn las nulíparas.
IVIDAD UTERINA: Semanas antes del TP las contraciones de Braxton Hiocks adelgazan la porción del útero ubicada entre el OI y la reflexión ureterovesical dando lugar al segmento inferior que permite que la presentación del feto se acomode y encaje en la pelvis, sobre todo en primiparas.
TRABAJO DE PARTO (TP): Tradicional/m tiene 2 etapas:
PRIMERA: Dede el inicio del TP hasta la dilatacfión completa. Incluye la fase latente y activa.
SEGUNDA: Desde la dilatación completa al nacimiento dura 60 min en primiparas y 30 en multíparas. Debe reducirse el tiempo en caso de SF.
BORRAMIENTO: Precede a la dilatación. La fase katente del TP toma entre 5 (+/-4) y 9 (+/- ) en nulíparas. Al inciar el TP el cuello se encuentra dilatado unos 2 cm, al inciar la fase activa entre 3 a 4 cm, a partir de aquí la dilatación es rápida 1 cm/hora, toma unas 6 horas. La fase latente es mas corta en multiparas por que hay mayor borramiento cervical al inciar el TP.
PARTOGRAMA: Registro de los eventos del parto en 24 h. Se registran cada 30 min, las contraciones y FCF, cada 2 horas la dilatación, porcentaje de descenso y medicación. Si una dilatación se retrasa mas de 2 horas, reevaluar y/o oxitócicos.
EFECTO DE LAS CU EN EL FETO: Comprimen los vasos sanguíneos miometrales, bloqeuando ekl suministro de nutrientes al llegar a 40 mm de Hg. La tensión endometrial elevado y contraciones rápidas lo favorecen. Con cada contración el feto es torcido y compactado, la presión se ejerce en las partes de presentación. Al pasar por el canal del parto es comnprimido total/m pudiendo desencadenar estimulos vagales.
POSICIÓN: La adecuada es la de cuclillas, al tomarse la posición de litotomia se iguala nla posicvión y se permite la mejor visualización. El médico coloca su mano izquierda coronando la cabeza fetal, al mismo tiempo que con la derecha protege el perineo y cubre el ano con una gasa estéril. Se considera la posibilidad de episiotomía y se puede ayudar a la extensión de la cabeza fetal levantando la barbailla.
NACIMIENTO DE LA CABEZA: Se intruye a la Pc que jadee para evitar que puje en cuanto la cabeza este coronada. La PIA desliza suave/m la cabeza fetal. En la primera oportunidad aspirar boca y luego nariz. Se pueden administar ergóticos al final para evitar hemorragisas.
NACIKIENTO DE LOS HOMBROS: Cuando se completa la rotación externa, la cabeza se dirige suave/m hacia abajo, ayuidadno al parto de hombros. El hombro ant aparece debajo de la sínfisis del pubis se mete un deo en la axila y se levanta el cuerpo, mientras se observa cuidadosa/m el perineo para detectar desgarros.
CU: Corta en el 1 minuto, no se espera al cese de pulsaciones pues si la placenta esta desprendida ocurrirá una exanguinación fetal. Si se encuentra enredado alrededor del cuello puede requerir reanimación, ligar, cortar el CU de inmediato y parto.
MANEJO DE LA TERCERA ETAPA: Es el lapso entrte el nacimiento y el alumbramiento. Es desprendimiento de la placenta se evidencia por: Alargamiento del CU, elevación del fondo del útero mientras se contrae y una descarga de sangre.
ALUMBRAMIENTO: La placenta se desprende en los primero 3 min y el alumbramiento se da en los primeros 5. El utero debe estar contraido, se toma con la mano derecha entre el pulgar y el resto de los dedos, se fija y se presiona ahcia atrás y abvajo alineándolo con el eje vaginal. Se toma el CU con la mano derecha y se contrae con suvidad y paralelo al eje de la pelvis (45 grados con la horizontal). Si regresa cuando se suspende la tensión no se ha desprendido del todo. Se espera, cuando extra desprendida del todo una tracción controlada la desprende. Se rota la placenta enredeando las membranas en el CU ayudando al alumbramiento completo. Se revisa placenta, membranas y cordon buscando que esten completos y descartando anormalidades.
EL TP provoca situsaciones de estress y anticipación sobretodo en partos prolongados y primiparas. Se coloca en semifoeler y de manera lateral evitando la compresión de VCI.
MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO:
FLEXIÓN Y ENTRADA: Provocado por las contraciones, entra en la pelvis en posición occipitotransversa.
DESCENSO Y ROTACION INTERNA: Ocurre a nivel de las espinas isquiática ciuando los elevadores del ano ayuidan a la rotación interna para alinear la S. sagital con el diámetro AP mayor del estrecho inferior.
EXTENSIÓN Y PARTO DE LA CABEZA: La distensión de la parte inferior de la vagina provoca el reflejo de pujar, comprimiendo la cabeza a la vagina y vulva La extensión ocurre cuando la cabeza pasa por debajo de la sínfisis. La membrans fetales normal/m se rompen antes de esta etapa.
RESITUCIÓN, ROTACIÓN EXTERNA Y NACIMIENTO DE HOMBROS: La cabeza se coloca de forma occipitolateral o a su forma habitual, queadno perpendiculares a los hombros. Los hombros rotan hasta que el diatro biacromial se corresponda con el AP del estrecho inferior. Una nueva rotación d ela cabrzxa se acompaña de los hombros.
NACIMIENTO DEL CUERPO: los hombros salen ayudados por la flexión lateral del cuerpo. El resto del niño nace facil/m al contraerse el utero ahcia abvajo.


SALA DE TRABAJO DE PARTO.

Es el sitio donde se realiza el parto y las mujeres en 2 y 3 trimestre pueden someterse a valoración y observación intensiva. La causa mas común de admisión es el TP-
Se debe obterner una HC, con detalles sobre inicio del TP, membranas fetales y tapón mucoso. Se realiza Dierencial con infección e incontinencia urinaria que pueden dar lugar a dolor abdominal, sangrado y secreción. Revisar H. prenatal.
Se observa la forma y controno abdominal. Se toman SV y EGO (proteinas, cetonas, glucosa o sangre).
ENCAJAMIENTO: Ocurre cuando el diamtro bipàrietal o biisquiatico desciende por debajo del borde pélvico, el descenso swe mide como si la cabeza se dividiera en 5 partes, considerandose encajado cuando se palpan menos de 3/5 por encima del borde pélvico.
CONTRACCIONES: Frecuencia, intensidad y duración.
FONDO UTERINO: Permite determinar la edad gestacional. Hay que tomar en cuenta la talla de la madre y de los embarazos anteriores. Una disminución de su altura cerca del térm,ino en primiparas indica encajamiento.
AUSCULTACIÓN: Con el pinard, se oye mas fuerte sobre el hombro anterio, se ecucha durante toda una contracción para descartar desaceleración tardía.
Si la bolsa esta rota, ver la coloración del líquido amniótico, descartar sangrado o meconio, cultivo si llevan mas de 6 h rotas.
DILATACIÓN: El cuello se dilata en circulos concentricos desde 1 hasta 10 cm.
BORRAMIENTO: Refleja la existencia de actividad uterina, y la facilidad y rapidez con la que el cuello se dilata. Cuando el cuello se borra total/m inica la dilatación.
Revisar el cuello en busca de infección o varicosidades.
EXAMEN VAGINAL: Se introduce el dedo medio en el introito y si es tolerado también el medio. Se utilizan los spejos de sim y de cuzco. Se introduce el espejo con las hojas juntas alineado a la avbertura introito de 2.5 a 4 cm. rotándolo hasta q la manija quede en dirección al sacro. Se introduce 5 cm. en dirección al sacro. Y después se mueve para localizar el cuello. Se mantiene el espejo hacia las 6 horas (horquilla vulvar) moviendose entre las 5 y las 8.Con el dedo se palpan alrededor de los forniexes para buscar una parte de la presentación, si se palap como un pedazo de esponja entre el deo y la presentación puede ser una placenta previa no diagnosticada.


PELVIMETRIA LATERAL DE PIE (PLP): Si se sopecha desproporción cefalicopélvica se reliza una placa de pelvis en posción de pie. Se revisa que los trocánteres femnorales estén alineados. Se cuentan las vértebras sacaras, si hay sacralización de la última lumar o un ángulo de inclinación de la pelvis mayor a 60 grados evitan el encajamiento. El ángulo se calcula con una línea que va del promontorio al BS del pubis y cruza con otra que es la vertical lo normal es entre 40 y 60, en promedio 55.
Si hay menos de 3 cm y el TP es temprano puede rasurarse el perineo y evacuar los intestinos con laxantes.



MORTALIDAD MATERNA.

Muerte de la madre durante el embarazo, el parto o hasta 1 años después de un parto o aborto. La muerte obstetrica se divide en: Directa o verdadera, indirecta (enfermedad ya existente que se desarrolla en el embarazo, cardiopatía o DM) y fortuita (accidentes)
EMBOLIA PULMONAR: Después del parto, en especial riezgo: edad avanzada, obesas y multiparas con venas varicosas y asociación a cesárea.
E. HIPERTENSIVA: 70% de la muerte por patología cerebral (hemorragia)
HEMORRAGIA UTERINA: Realizar una rápida transfusión sanguínea, supervición estrecha de partos difíciles y anticipación y control de problemas de coagulación.
ANESTESIA: Broncoaspiración y dificultad para intubar.
CESÁREA: Mortalidad de 0.8 por 1000, por septicemia, anestesia o hemorragia.
MUERTE PERINATAL: Esta aumentada en prematuros, RNBP, madres mayores de 30 años, nivel socioeconómico bajo y multiparidad. Contribuyen a la mortalidad perinatal: hipoxia, MC, anornmalidad placentaria, hipertensión traumatismo y distocia del cordón.

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